质 控 简 报

第三十六期

     汉中市中心医院质量控制办公室 三甲复审办公室                    2009年5月18日

    三甲复审动态报道

●我院邀请欧阳志焕老师讲解医院等级评审标准

●咸阳市中心医院来我院参观三甲复审工作

质量管理

● 卫生部印发《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》

●今年医院管理年活动突出八重点

●分级护理明确护理工作内容

简  讯

●我院营养科正式开展治疗饮食

●我院普外科成功开展微创手术

我院邀请欧阳志焕老师讲解医院等级评审标准

5月8日，我院邀请省卫生厅医院等级评审办公室欧阳志焕老师，来院讲解等级医院评审标准有关细则，全院职工全程听取了讲座。

为了进一步深入和完善医院等级评审工作，使职工全方位、多角度、分层次的系统理解等级医院评审工作的实质内容，结合医院目前工作，我院邀请欧阳老师来院讲解医院等级评审工作的有关细则。欧阳老师主要结合《陕西省医院评审手册》、《陕西省医疗机构临床基础质量评审标准》、《陕西省综合医院医疗质量综合考核标准》三本书，通过对医院评审工作的回顾，国际医院评审经验的研究与借鉴，评审思路的转变和有关政策，医技评审标准体系简介，详细解读了医院评审标准，为我院三甲复审准备工作进一步明确了方向。

讲座后，职工反应良好，对实际工作有着重要的指导和借鉴作用。

咸阳市中心医院来我院参观三甲复审工作

4月22日，咸阳市中心医院一行11人，在苏旅明院长的带领下，来我院参观三甲复审工作。

我院张三定院长为来宾介绍了汉中及我院概况。他对我院的三甲复审准备工作总结如下：1、领导要重视，尤其是一把手要重视；2、严格执行标准，执行标准决不搞创新；3、全院参与，不留死角；4、不能急功近利，要通过过程规范行为，提高人员素质和内涵，提高医院整体内涵。

随后，咸阳市中心医院各级领导分别与我院医务科、护理部、院感办、质控办、财务科及部分临床、医技科室人员进行了沟通交流。通过互相学习、交流，以促进共同提高。

卫生部印发

《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》

为指导医疗机构做好甲型H1N1流感医疗救治准备工作，应对可能发生的甲型H1N1流感疫情，卫生部组织专家在《人感染猪流感诊疗方案（2009版）》的基础上，结合世界卫生组织和其他国家甲型H1N1流感最新诊疗经验和相关资料，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》。详细内容如下：

甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）

2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，造成人员死亡。4月30日世界卫生组织（以下简称WHO）宣布将流感大流行警告级别提高为5级。研究发现，此次疫情的病原为变异后的新型甲型H1N1流感病毒，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。WHO初始将此次流感疫情称为“人感染猪流感”，但随着对疫情性质的深入了解，现已将其重新命名为“甲型H1N1流感”。我国卫生部于4月30日宣布将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。

根据目前所掌握的资料，本次发生的甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其特点仍待进一步观察总结。

一、病原学

甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，56℃30分钟可灭活。

二、流行病学

至北京时间2009年5月8日上午8时，全球共在24个国家和地区出现确诊甲型H1N1流感病例2371例，分布在美洲、欧洲、大洋洲和亚洲。其中墨西哥确诊1112例，死亡42例；美国确诊896例，死亡2例；我国香港特别行政区确诊1例。除墨西哥和美国外，其他国家和地区均无死亡病例报道。

（一）传染源。

甲型H1N1流感病人为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。

（二）传播途径。

主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。

（三）易感人群。

人群普遍易感。

三、临床表现和辅助检查

潜伏期一般为1-7天，多为1-4天。

（一）临床表现。

表现为流感样症状，包括发热（腋温≥37.5℃）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和（或）腹泻。

可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

患者原有的基础疾病亦可加重。

（二）实验室检查。

1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。

2.病原学检查

（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。

（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。

3.血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

（三）其他辅助检查。

可根据病情行胸部影像学等检查。合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影。

四、诊断

本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键。

（一）疑似病例。

符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：

1.发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现。

2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，出现流感样临床表现。

3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。

（二）确诊病例。

出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：

1．甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR）。

2.分离到甲型H1N1流感病毒。

3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

五、临床分类处理原则

（一）疑似病例：安排单间病室隔离观察，不可多人同室。同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查。及早给予奥司他韦治疗。

（二）确诊病例：由定点医院收治。收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。给予奥司他韦治疗。

六、治疗

（一）一般治疗。

休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。

（二）抗病毒治疗。

应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，45mg b.i.d.；体重23-40kg者，60mg b.i.d.；体重大于40kg者，75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

（三）其他治疗。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。

2.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

3.对病情严重者（如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征），可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。

4．合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。

（四）中医辨证治疗。

1.毒袭肺卫

症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。

治法：清热解毒，宣肺透邪。

参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。

常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

2.毒犯肺胃

症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。

治法：清热解毒，化湿和中。

参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。

常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。

3.毒壅气营

症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。

治法：清气凉营。

参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。

必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

今年医院管理年活动突出八重点

卫生部日前印发的《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》要求，深化管理年活动，探索建立医院管理评价制度，将医院管理阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道，以保证医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的保障。

据悉，2009年医院管理年活动范围包括全国各级各类医院，重点是公立医院。《方案》提出了八项重点工作：

一是强化医疗业务管理。各级各类医院要严格实施医疗技术分级管理，优先使用基本药物和适宜技术。完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

二是着力落实医院感染管理各项措施。医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时必须及时报告。重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。

三是加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。建立麻醉操作主治医师负责制。

四是优化服务环境和流程。逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务。提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。合理有效缩短平均住院日与手术前平均住院日。

五是继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

六是进一步开展急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术六项单病种质量改进。

七是合理使用抗菌药物。认真落实处方点评制度，以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

八是加强临床检验的质量控制。制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。提供24小时急诊检验服务，对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

————摘自2009年5月6日《健康报》

分级护理明确护理工作内容

日前，卫生部医政司下发的《医院分级护理指导原则（征求意见稿）》明确分级护理分为4个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，同时提出了每个护理级别的护理要点。

征求意见稿提出，护士实施的护理工作包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供康复和健康指导。确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者病情变化情况进行动态调整。

资深护理专家认为，明确护理工作内容十分重要，因为在实际操作中，后勤等非护理工作占用时间导致护理质量下降的现象十分普遍。

北京协和医院护理部副主任郑建萍参与了征求意见稿讨论。她解释，特级护理包括以下情况：病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏代替治疗，需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

郑建萍介绍，征求意见稿中明确的指导原则，对提高护理质量将起到很大促进作用。以陪住为例，儿童、老人、精神障碍等病人需家属陪住，目的是为了医患及时沟通。而一些护士把部分护理工作交给家属去做，使“陪住变成了陪护”。有了统一的标准后，护士的行为就有了规范。

 ————摘自2009年4月2日《健康报》

我院营养科正式开展治疗饮食

在医院各级领导的关心和支持下，按照三甲复审相关要求，我院营养科不断拓展新职能，正式开展治疗饮食和营养咨询。目前可开展的项目有：

1、以糖尿病饮食为代表之各种治疗饮食；

2、各种管喂饮食；

3、计算各种膳食的营养成分；

4、开展营养评价，特别是个体病人的营养状况评价；

5、撰写营养病历；

6、开展膳食营养知识宣传和营养指导；

7、参加病房营养治疗会诊，制定实施营养治疗方案，观测营养治疗效果；

8、开设营养咨询门诊；

9、拓展膳食种类：治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、要素膳食、为临床特殊要求而开设的膳食等。

我院普外科成功开展微创手术

5月8日，我院普外科在手术室的积极配合下，成功完成首例腹腔镜阑尾切除术。

近年来，微创外科在各个专业得到广泛应用，我院先后有多个专业开展了腔镜微创手术。在严秦川主任的支持下，普外科吕增发副主任医师成功开展了急诊腹腔镜下阑尾切除手术，手术顺利，患者恢复良好。该技术填补了普外科微创手术方面的空白。

腹腔镜在普外科专业应用广泛，不仅用于胆囊切除、脾切除，还可应用于腹外疝修补、肠粘连松解、肠道肿瘤切除、胃穿孔修补、乳腺包块切除、甲状腺腺瘤切除等。腹腔镜在普外科的广泛应用将是外科微创技术发展的趋势，必将对外科治疗措施形成革新性影响。