质 控 简 报

第三十五期

     汉中市中心医院质量控制办公室 三甲复审办公室                    2009年4月16日

    三甲复审动态报道

●我院召开一季度医疗质量分析会

●我院召开一季度临床医技科室联席会议

●全省卫生信息化工作会议在汉中召开

●手足口病疫情与防控动态

质量管理

● 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

● 卫生部“医疗技术临床应用管理办法”（摘录）

简  讯

●我院举办学科建设与价值管理专题培训

●泌尿外科介入联合手术方式切除巨大肾脏肿瘤

●检验科开展厌氧菌培养及鉴定

我院召开一季度医疗质量分析会

3月23日下午，我院召开了09年一季度医疗质量分析会。会议由张三定院长主持，全体院领导、医务科、护理部、院感办负责人以及质控办人员参加了会议。

会议中对09年一季度全院医疗质量情况进行了分析，并结合“医疗安全百日专项检查活动”提出了目前存在的问题和隐患，制订了09年质量控制措施。根据质量分析结果显示：全院整体质量逐步改进，病人满意度明显提高。尤其是以前意见大的病员伙食、化验单报送、就诊等待时间等问题，满意度均大幅提高。各职能部门也纷纷就部门问题对院领导进行了汇报。张院长在会议中强调：1、加强质控队伍体系的建设，落实院、科二级质量管理责任；2、加大质控的督导力度，必须采取强有力的督导措施；3、注重可持续性改进，定期召开专题会议总结分析找问题，采取多种形式改进。

我院召开一季度临床医技科室联席会议

2月25日下午，医务科组织召开了一季度临床医技科室主任联席会。全体临床医技科室主任齐聚一堂，就医院发展过程中临床医技科室如何配合、协同发展进行了座谈。会议中，临床、医技科主任们均提出了很好的意见和建议，并就三甲标准中技术项目完成情况和服务流程中存在的问题进行了沟通，大家取得了共识和理解。

会议由孙安平副院长主持，王青平、李国强副院长参加了会议。针对会议中提出的意见和建议，王院长、孙院长做了重要讲话，希望全院各科立足实地，互相谅解，加强协作，保证各项工作的有序开展。

召开临床医技科室联席会是我院长期坚持的做法，目的在于保证全院各项工作的顺利开展，更好地为患者服务。今后，我们将持续开展此项工作，进一步加强临床、医技以及职能管理部门之间的交流与协作，真正实现“临床医技围绕病人转，行政后勤围绕临床转”的工作理念。

全省卫生信息化工作会议在汉中召开

3月31日下午，由省卫生厅主办的2009年全省卫生信息化工作会在汉中金江大酒店隆重召开，我院作为会议唯一交流单位，由孙安平副院长代表医院作了交流发言。按会议安排，4月1日早晨，与会代表一行在省卫生厅信息化处虢处长的带领下，现场观摩了我院妇产二科等科室电子病历、电子医嘱的使用情况，参观了门诊楼6楼计算中心中心机房、培训示教室、计算中心办公室等网络硬件系统建设，与会代表对我院目前的信息化建设状况和未来的规划表示了一致认可，肯定了我院近两年在信息化建设方面所取得的成绩，并提出了一些合理的建设性意见和建议。

手足口病疫情与防控动态

手足口病是肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

我院历年来冬春季节皆收治手足口病患儿。今年全国手足口病疫情形势严峻，我省第一季度发病患儿数较往年平均发病率增加15%，汉中市第一季度发病人数58名，无重症及死亡患儿。我院作为手足口病定点诊断及收治医院，第一季度已收治10名患儿，除一名患儿入院体温39.5℃，短时间内得到控制外，余皆为轻症患儿。10名患儿中7名分布汉台区，3名分布其他县城。

为进一步加大防控力度，我院自三月份启动手足口病发热门诊预检分诊流程，来院的发热、手足皮疹患儿先至发热门诊筛查，排除手足口病后进入常规门诊挂号就诊流程，需住院患儿收住感染科进行隔离治疗。门诊及住院患儿在医护人员分流导诊及治疗护理中，严格按照规程落实隔离剂消毒措施，切实做到了确保广大儿童身体健康和生命安全。

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

  为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，卫生部办公厅就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：

一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理

医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。

医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

三、严格执行抗菌药物分级管理制度

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。

（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；

（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；

（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。

“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

卫生部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证《抗菌药物临床应用指导原则》的落实。

卫生部于2008年3月24日印发的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）同时废止。

附件

常见手术预防用抗菌药物表

注：1、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

2、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

3、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

解读：

此次通知与2008年3月24日印发的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）不同之处在于：

1、加强了对围手术期抗菌药物预防应用的管理，着重强调了“以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点”。

2、《常见手术预防用抗菌药物表》手术部位分类更细，更便于实际操作，并规定了Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量。

3、强调了Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的方法。即一般不预防使用，确需使用时，术前0.5—2小时内或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。总的预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

卫生部“医疗技术临床应用管理办法”（摘录）

第一章  总 则

第一条 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和规章，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

第三条 医疗机构开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。

第四条 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。

第五条 国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。

第六条 卫生部负责全国医疗技术临床应用管理工作。县级以上地方卫生行政部门负责本辖区医疗技术临床应用监督管理工作。 

第二章  医疗技术分类分级管理

第七条  医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

（一）涉及重大伦理问题；

（二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

第八条 卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。

第九条 省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。

第十条 第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

第十一条 医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。

第十二条 医疗机构开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。

第十三条 医疗机构不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。

第三章  医疗技术临床应用能力审核

第十四条 属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。

第十五条 第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度。对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由医疗机构自行组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。

第二十一条 医疗机构开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。

第二十二条 医疗机构申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。

第二十四条 未通过审核的医疗技术，医疗机构不得在12个月内向其他技术审核机构申请同一医疗技术临床应用能力再审核。

第四章  医疗技术临床应用管理

第三十二条 省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。卫生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。

第三十三条 医疗机构同时具备下列条件时，省级以上卫生行政部门方可审定其开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术：

（一）技术审核机构审核同意意见；

（二）有卫生行政部门核准登记的相应诊疗科目；

（三）该项医疗技术与医疗机构功能、任务相适应；

（四）符合相应卫生行政部门的规划；

（五）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

第三十六条 医疗机构应当有专门的部门负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。

第三十七条 医疗机构应当建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。

第三十八条 医疗机构应当建立手术分级管理制度。

第三十九条 医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

第五章  监督管理

第五十一条 医疗机构准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗机构承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。

第五十二条 医疗机构和执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。

第六章  附 则

第五十七条 本办法发布前已经临床应用的第三类医疗技术，医疗机构应当在本办法实施后6个月内按照本办法规定向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请。在本办法实施后6个月内没有提出技术审核申请或者卫生行政部门决定不予诊疗科目项下医疗技术登记的，一律停止临床应用第三类医疗技术。

本办法发布前已经临床应用的第一类医疗技术和第二类医疗技术临床应用能力技术审核与诊疗科目项下医疗技术登记由省级卫生行政部门规定。

第五十八条 异种干细胞治疗技术、异种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等医疗技术暂不得应用于临床。

第五十九条 第三类医疗技术临床试验管理办法由卫生部另行制定。

第六十条 法律、法规对医疗技术临床应用有专门规定的，从其规定。

第六十一条 本办法自2009年5月1日起施行。

附件：

第三类医疗技术目录

一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。

二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。

三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。

四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。

我院举办学科建设与价值管理专题培训

4月3日下午3点，我院举办学科建设与价值管理培训。此次培训由西安交通大学公共管理学院教授、我院管理顾问胡书孝先生主讲，应我院要求，胡教授讲课的题目是《以价值为导向的医院学科建设与发展》。

胡教授从医院学科建设的意义、使命、要求、位置、载体、方法等方面，结合国家医改政策、医疗形式进行了详细的讲解，对落实我院今年提出的“学科建设促发展，以人为本保发展”方针具有重要的实践指导意义。

培训会由三甲办吕增发主任主持，张三定院长做了重要讲话，全院职工共计500余人参加了培训。

泌尿外科介入联合手术方式切除巨大肾脏肿瘤

日前，我院泌尿外科收治一老年女性患者，经检查确诊为左肾巨大肿瘤。该患者两年前即发病，因家贫未能手术，此次抱着最后的希望来到我院。

经精心准备，全科讨论后，确定手术方案为：联合介入科先行血管造影、肿瘤血供栓塞后，再行手术切除。拓志勇主治医师带领其手术组按方案顺利实施手术，术中切除肿瘤如西瓜大小，重量达近10斤，为罕见之巨大肾肿瘤。术中出血少，患者已康复出院。

巨大肾肿瘤常规手术方式操作困难，出血多，风险大，经术前介入栓塞可明显减少术中出血，降低风险。此种联合治疗方法属我院泌尿外科首例。

检验科开展厌氧菌培养及鉴定

厌氧菌在人体肠道、口腔、上呼吸道、泌尿生殖道等处的正常菌群中占有绝对优势，如长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等，在发生菌群失调或机体免疫力下降或细菌进入非正常寄居部位时，厌氧菌可能导致严重的甚至致死的内源性厌氧菌感染。因此，厌氧菌检验是临床微生物检验的重要组成部分，应给予高度重视。

为全面协助临床诊断，填补三甲缺项，我院微生物室已开展厌氧菌培养及鉴定。适合做厌氧培养的标本有：来自脑脊液和脑脊液意外的中枢神经系统感染性疾病的标本，手术时采集的组织标本，关节引流液标本、脊髓抽取液标本、胸腔穿刺液标本、膀胱穿刺液标本、子宫内引流液标本、肿瘤穿刺液（头颈部中枢神经系统）标本、软组织引流标本、开放性伤口经消毒后用注射器自深部抽取的标本、腹水标本、腹膜标本、胆汁标本、穿刺取得的深部脓液标本、腹部及盆腔内肿物标本。