质 控 简 报

第三十四期

     汉中市中心医院质量控制办公室 三甲复审办公室                    2009年3月8日

    三甲复审动态报道

●  我院召开三甲复审冲刺暨医疗安全百日安全活动动员大会

●行政后勤片区召开三甲复审冲刺再动员大会

●我院通过市卫生局“两室达标”初步验收

质量管理

● 2009年全省医政工作要点（摘录）

●  中国医院协会“实施2009年患者安全目标主要措施与适用范围”

简  讯

●“汉中市糖尿病防治中心”在我院挂牌

●我院举办卫生法律法规培训

●我院举办“手术与内科疾病”专题讲座

我院召开三甲复审冲刺

暨医疗安全百日活动动员大会

2月11日，全院职工齐聚医院第一会议室，隆重召开了三甲复审冲刺暨医疗安全百日活动动员大会。会议由孙安平副院长主持。

张三定院长做了《三甲复审迫在眉睫，齐心协力奋力冲刺》的动员报告。在报告中，张院长再次强调了三甲复审的重要性和必要性，深刻分析了我们目前存在的问题，并针对问题提出了“转变作风，统一认识；重大问题实行责任追究；严格执行各项制度，加大培训考核力度；加强安全管理，确保平稳运行；严格管理，严厉处罚；正确处理三甲复审与日常工作的关系”的应对措施。他要求全体职工认清形势，转变观念，真抓实干，上下一心，树立全局意识，以开拓进取、奋发向上的精神投入到各项工作中。

会上，内二科权柄涛主任、外九科刘青春副主任、外三科李惊涛副主任、张玲护士长分别做了表态发言。三甲办吕增发主任布置了三甲复审冲刺阶段工作计划。

行政后勤片区召开三甲复审冲刺再动员大会

继医院召开三甲复审冲刺动员大会以后，2月17日，行政后勤片在医院第二会议室召开了三甲复审冲刺再动员大会。

会上，郭松年副书记做了《行后部门围绕临床转，为医院三甲复审做贡献》的再动员报告，质控办和后勤服务中心的汤利荣副主任、王汉民同志分别代表行后片区职工做了表态发言。张三定院长做了重要讲话，要求全体行后职工充分认识行政后勤部门在全院的地位及作用，振作精神，彻底转变观念，改进方法，爱岗敬业，精益求精，增收节支，全身投入到三甲复审工作中。

据悉，各临床、医技科室也召开了专题会议，学习和领会张院长在三甲复审冲刺动员大会上的讲话精神，安排布置科室冲刺阶段工作。全院掀起了三甲复审冲刺的高潮。

我院通过市卫生局“两室达标”初步验收

2月27日，在市卫生局医政科肖保民科长带领下，兄弟医院专家一行5人根据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》要求，对我院洁净手术室和消毒供应室进行了初步验收。

检查组分成两组，依照《陕西省手术部质量验收标准》及《2007陕西省医疗机构消毒供应室质量基本标准》，分别对两室进行了全面、认真、细致的检查。经过3个多小时的检查，检查组对我院在两室基础设施建设、人员配备、工作流程等方面取得的成绩给予了充分肯定，对检查中暴露出的一些小问题和疏漏，提出了宝贵的指导意见。

通过了市局的初步验收后，我院将在3月中旬前向省卫生厅申报“两室达标”验收。

2009年全省医政工作要点（摘录）

2009年全省医政工作要以学习实践科学发展观为动力，进一步促进思想观念转变，创新工作机制，努力推动全省医政工作出成绩，上水平。紧紧围绕全省卫生工作重点，加大医疗市场监管力度，重视急救队伍建设，加强医疗安全管理，在注重医院内涵建设的同时，坚持落实七个规范、抓紧十项基础质量达标，积极开展综合质量评价，突出做好十项重点工作，实现我省医政和医院工作又好又快发展。

一、继续加强对全省医疗市场的监管力度。

二、加强医疗机构安全管理。2009年全省医疗机构安全管理工作要以贯彻全省医疗安全工作会议精神为主线，突出落实陕西省卫生厅下发的《关于加强医疗安全的十条意见》。结合开展“医疗机构百日安全竞赛”活动，全面加强医疗安全管理工作，特别要做好重点部门和重点科室的医疗安全工作。各级卫生行政部门和医疗机构要始终把医疗安全放在医院管理的关键地位，从制度上予以保障，从分配政策上予以倾斜，引导和鼓励技术水平高、责任心强的同志充实到涉及医疗安全重点部门和关键环节中去，从规范管理入手，从制度建设入手，从建立长效机制入手，把医疗安全工作做实做好。

三、全面开展医院综合质量评价工作。各级卫生行政部门和医疗机构要充分认识医院综合评价的重要意义，要以医院等级评审为龙头，全面推动医院综合质量建设。2009年是医院等级评审工作第二周期的最后一年，要加快评审速度、加大评审力度，凡参加二级甲等以上评审的医疗机构需在十月底前全部申报完毕（汉中、宝鸡地震灾区可延长至12月底），到期未申报的在本周期内不再组织评审；各设区市卫生局要高度重视二级乙等医院和一级医院的评审工作，没有启动的市、县卫生局要制定计划，加快进度。省直省管医院要带头参评，为全省做出表率。等级评审工作要以加强内涵建设、提高医疗质量、确保医疗安全、提升行业形象为出发点和落脚点，结合医院等级评审，今年省卫生厅要求各级医疗机构要同时抓好医院环境整顿和医疗秩序整顿。医疗秩序整顿要以七个规范和落实医院核心制度为重点；医院环境整顿要以改变医院整体卫生面貌为重点，促进内外部环境的改善，以崭新的面貌服务社会。

四、继续开展十项基础质量达标活动。基础质量达标活动是卫生厅抓好医疗质量管理的重要举措，要扭住不放，集中精力，实现目标，各地市卫生局要引起高度重视。要在今年上半年对去年四项达标任务完成情况进行全面督查，省厅也将在今年适当时间组织全省性检查验收；卫生厅要求各级医疗机构在巩固提高去年达标任务的基础上，今年再完成四项达标任务，即手术分级管理达标、临床检验质量达标、内镜消毒质量达标、口腔器械消毒达标，各地要全面部署并积极组织实施今年重点达标项目，确保三年内十项基础质量达标活动如期全面完成。

五、继续加强急救工作。今年要在此基础上进一步落实全省急救系统“311建设计划”，三个统一即：急救系统统一规划、统一指挥、统一调度，两个一即：建立一个全省三级院前急救网络，实现省、市、县三级急救系统联网，重大医疗救治事件实行网上即时报告；组建一支训练有素、技术精湛、机动性强、能应对各种医疗救治需求的专家队伍。今年的急救工作，要紧紧围绕这个目标，加强领导、创新方法、狠抓落实、确保效果。

六、做好血液管理工作。

七、进一步加强护理工作。今年的护理管理工作仍要以贯彻《护士条例》为主线，以落实临床一线护理人员配备标准和护士待遇为重点，严格护士资格准入，强化专科护理技能培训，要在保持护士队伍相对稳定的基础上，着力提高护理人员整体素质。今年上半年，卫生厅将组织对各地《护士条例》和《陕西省护理事业发展规划纲要》贯彻落实情况进行全面督导；认真做好护士换证工作，建立完善护士基本信息库，促进护理与医疗的同步发展和密切配合。

八、继续开展万名医师支援农村卫生工程。

九、开展技术人员大培训和岗位练兵活动。为不断提高各级医院医疗护理技术水平，今年要切实加强医务人员培训考核力度。我厅将在广泛培训的基础上今年要组织全省急救系统和护理系统开展岗位技能竞赛。各级卫生行政部门和各医疗机构要高度重视培训和竞赛活动，要以竞赛活动为契机，根据自身的实际情况和业务特点，开展有针对性的培训，培训内容突出“基本理论、基本技能、基本操作”的巩固和提高，培训范围涵盖全体在职医务人员，做到“培训有计划，授课有记录，时间有保证，考核有指标，效果有评价”。实现全省医务人员三基三严训练的长期化、制度化，确保医疗服务质量的持续性提高。

十、认真做好医院管理干部培训工作。去年多起重大突发事件影响了管理干部培训计划的实施进度，2009年医院管理干部培训要在前期工作的基础上，要重点做好三件事：一是要继续办好医院管理干部培训班；二是要研究医疗管理干部挂职锻炼和交流的有效方法，选择按省级管理标准管理规范的医院进行试点；三是省厅要建立三级医院院长例会制度，各设区市要建立二级医院院长例会，形成制度，定期交流、探讨医院管理方面的经验体会；四是要加强与外地医疗机构的相互交流，组织院长、科长到管理较好的地区、医院参观学习，以提高医疗管理干部的工作能力和管理水平。

中国医院协会

“实施2009年患者安全目标主要措施与适用范围”

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）

1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施

1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）

1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录

【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标二、提高用药安全

2.1诊疗区药柜内的药品管理

2.2有误用风险的药品管理制度/规范

2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

2.8合理使用抗菌药物

【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱

3.2只有在对急危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用

【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构

目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成

4.2建立手术部位识别标志制度

4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程

【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构

目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性

5.3器材。使用合格的无菌医疗器械

5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求

5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求

【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度

6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度

6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者

6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等

6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实

【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构

目标七、防范与减少患者跌倒事件发生

7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生

7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序

7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施

7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）

【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标八、防范与减少患者压疮发生

8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序

8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施

8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施

【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标九、主动报告医疗安全（不良）事件

9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施

9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

9.3 进行“医院安全文化”建设活动

9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进

【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

目标十、鼓励患者参与医疗安全

10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择

10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时

10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性

10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径

【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构

“汉中市糖尿病防治中心”在我院挂牌

3月8日上午，在我院门诊科技楼前隆重举行了“汉中市糖尿病防治中心”挂牌仪式。

汉中市糖尿病防治中心隶属汉中市卫生局主管，经我院申请，成立并挂靠在我院。该防治中心成立后行使的职责有：省市医学会内分泌糖尿病分会之间的联络工作，接待并承办内分泌及糖尿病专业在汉中举办的各种学术会议，定期组织本专业委员会活动并举办糖尿病知识讲座，培训专科医生，以及大力开展糖尿病健康教育活动。

当天到会的有省医学会糖尿病学会主任委员姚孝礼教授，市卫生局魏金海局长、任亚军副局长，市中心医院张三定院长，市疾控中心马荣庆主任，市医学会内分泌糖尿病专业委员会主任委员、市中心医院血液内分泌科权柄涛主任。市内分泌糖尿病专业委员会委员及相关专业人士100余人参加了挂牌仪式。

仪式结束后，姚孝礼和权柄涛两位教授分别做了题为《中国Ⅱ型糖尿病流行病学调查及治疗新进展》和《更适合中国人的胰岛素起始治疗方案》的专题讲座。

我院举办卫生法律法规培训

3月1日晚上，北京市华卫律师事务所主任郑雪倩，这位常作央视《今日说法》和《大家看法》栏目嘉宾的北京律师界女强人，给汉中市中心医院的医护人员上了一堂生动的法律课。

郑雪倩律师精通卫生法律，擅长打医疗官司。针对日益增多的医疗纠纷，就如何防范和减少医疗事故的发生，以及医院如何自律维权等话题，郑雪倩作了精辟的分析。针对当前医患纠纷出现的类型，她建议医院要注重依法执业和药品安全，强调医护人员要加强与患者的沟通，改善服务态度，认真履行医疗程序，尊重患者的知情同意权，详细记录诊疗过程并妥善保存病历。

我院职工共计600余人参加了培训。

编者按：

郑雪倩 毕业于北京军区军医学校、中国政法大学法律系。现任北京市华卫律师事务所主任，并兼任中国医院协会维护医院合法权益和自律工作委员会委员、自律维权部主任，中国医师协会维权委员会委员，北京市人大法制办专家咨询委员会成员，及中国医院协会、中国卫生法学会常务理事，北京市律师协会政府法律顾问专业委员会副主任委员等职务。多次被中央电视台《今日说法》、《大家看法》、《法制在线》，北京电视台《法制进行时》和《法制在线》、中央人民广播电台、北京交通广播电台等多家电视台、电台邀请作为法制节目的点评嘉宾，并为全国医疗机构及工作人员授课两百余场次，为宣传普及法律知识，以及医院维权工作的开展做了大量的工作。

我院举办“手术与内科疾病”专题讲座

3月5日晚上，我院返聘专家、王敏武主任医师在医院第一会议室为全院临床医生做了题为“手术与内科疾病”的专题讲座。

在讲座中，根据目前日趋严重的社会老龄化问题，王主任详细阐述了老年人的特征、共性以及诊断和用药特点。针对手术科室收治的合并内科疾病病人增多的情况，着重从最常见的合并高血压、慢支、慢性阻塞性肺气肿、脑血管病和心血管病入手，就术前如何诊断和处理常见内科病进行了分析、指导，并对老年手术病人的术前准备、麻醉管理和术后处理进行了讲解。

此次讲座对提高临床医生的综合技术水平，降低手术风险，保障病人安全起到了积极的作用。