质 控 简 报

第三十二期

  汉中市中心医院质量控制办公室三甲复审办公室            2008年10月10日

三甲报道

●三甲复审动态

●我院举办医院管理知识培训

●我院举办团队管理培训会

质量管理

●卫生部、教育部发布《医学教育临床实践管理暂行规定》（摘录）

●中国医院管理评价指南（2008版）摘录及解读

新业务报道

●麻醉科开展呼气末CO₂浓度监测

●  输血科开展三项新项目

三甲复审动态

继今年2月22日召开三甲复审动员大会以后，按照我院三甲复审工作的总体要求，在半年时间里，全院职工齐心合力、同舟共济、艰苦奋战，掀起了一股“保三甲、促发展”的热潮。

首先，三甲办结合三甲复审标准制定了临床科室三甲项目自我控制规范，从医疗、护理、院感质量及指标监测、满意度调查方面，建立了完整的质量检查用表，为临床科室自查和医院评估检查提供了依据；其次，加强了病历质量和处方质量的检查力度，明显提高了甲级病案率及处方合格率；第三，加强医务人员“三基三严”培训及考核力度，医务科、护理部、院感办全面启动医务人员培训计划，在全院掀起了比、学、赶、帮操作技术的热潮；第四，持续进行合理用药检查，通过实施一系列控制措施，使我院的药品比例持续稳定在33%以下。随着我院洁净手术室的投入使用，我们将更加严格控制抗生素的预防性使用，对限制医疗费用增长，保障患者安全具有重要意义；第五，在全院分部门推行“5S”活动及引入临床路径管理，为缩短患者平均住院日，降低患者住院费用及改善患者的治疗环境，提高满意度起到了积极的作用；第六，结合医院管理年活动要求，修改、制定了相关部门的流程，完善了院、科两级管理资料，为建立持续改进的医院长效管理机制进行了有益的探索；第七，通过多次管理知识培训，有效提高了我院中层干部的管理水平。

在下一阶段的三甲复审准备工作中，我们将着重完成一、二类指标初审的准备工作、医院制度汇编工作、重点专科建设、院内合理的人力资源调配以及按照三甲项目逐项进行对照补缺，进行第二次自查及评分。

我院举办医院管理知识培训

为了持续改进医疗质量和保障医疗安全，进一步提高中层管理干部的管理水平，我院特邀西安交通大学管理学院连文胜教授来院进行医院管理知识讲座。

9月5日下午，连教授在第二会议室为我院全体中层干部进行了题为“医院管理创新工具案例”的专题讲座。讲座由“做个智慧的医生、科学的科室项目规划法、临床路径管理以及服务流程整合”四个题目展开，深入浅出地诠释了什么是智慧？进行科室规划时的目标设定方法、步骤，临床路径管理知识以及医疗服务关键时刻的提炼工具。

此次培训提供了实用性、操作性强的管理工具，受到大家的好评。

我院举办团队管理培训会

9月19日，我院在第一会议室举办了题为《如何打造一流团队、提升医院执行力》的培训会。培训由深圳市新高度企业管理咨询有限公司高级培训师胡俊先生主讲，通过对一流团队的特征以及必备的十条铁律的讲解，结合现场的互动游戏，对提高我院职工的凝聚力和团队精神，提升医院执行力起到了积极的促进作用。

参加培训的人员有张三定院长、王青平副院长、全院中层干部及职工代表共计二百余人。会议由王青平副院长主持。

卫生部、教育部

发布《医学教育临床实践管理暂行规定》（摘录）

为规范医学教育临床实践活动的管理，保护临床实践过程中患者、教师和学生的合法权益，保证医学教育教学质量，卫生部、教育部组织制定了《医学教育临床实践管理暂行规定》。本规定适用于经教育行政主管部门批准设置的各级各类院校的医学生和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生（以下简称试用期医学毕业生）的医学教育临床实践活动。

一、本规定所称医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。

医学生是指具有注册学籍的在校医学类专业学生。医学生的临床教学实践活动在临床教学基地进行，在临床带教教师指导下参与临床诊疗活动，实现学习目的。

试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期医学毕业生的临床实践活动在相关医疗机构进行，在指导医师指导下从事临床诊疗活动，在实践中提高临床服务能力。

二、临床带教教师是指经临床教学基地和相关院校核准，承担临床教学和人才培养任务的执业医师。指导医师是指经相关医疗机构核准，承担试用期医学毕业生指导任务的执业医师。

三、医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

四、试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。

五、医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

六、医学生和试用期医学毕业生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。

七、在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。

因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。

八、医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。

医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

九、护理、药学及其他医学相关类专业的医学教育临床实践活动参照本规定执行。

十、本规定自2009年1月1日起实行。 

中国医院管理评价指南（2008版）摘录及解读

    为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持“以病人为中心”，坚持公益性质，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本标准。医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。

　　一、医院管理

认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。

具体内容包括：医院功能与任务、依法执业、组织机构和管理、人力资源管理、应急管理、信息系统、财务与价格管理以及建设、设备和后勤保障管理八个方面。

　　二、医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。医院应当建立医疗质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

具体内容包括：建立健全院、科二级质量管理组织、全程医疗质量与安全管理与持续改进、医疗技术管理、主要专业部门质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进五个方面。

　　三、医院安全

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。

具体内容包括：医疗服务安全、建筑、设备、设施安全、危险物品及要害部门安全三个方面。

　　四、医院服务

　　坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。

具体包括维护患者合法权益、服务行为和医德医风、服务环境和服务流程三个方面的内容。

五、医院绩效

　　医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。

评价指标有：社会效益考核内容、工作效率、经济运行状态等。其中经济运行状态具体考核内容包括：药品收入及占总收入的百分比、药品进销差价收入及占总收入的百分比、与上年度的比较、单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比、医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较、百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例等。

六、

　　六、部分评价指标

解读：

一、《医院管理评价指南（2008 年版）》出台的背景：

2007年医院管理年活动督导情况：此次督导包括了31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团，共督导89家三级综合医院，其中卫生部部属部管医院13家，医学院校教学医院37家，省属综合医院29家，省会城市所在地三级综合医院9家，地级市三级综合医院1家。此次督导具备五个特点：

1、注重对医院院长管理思路的评价

2、注重直接听取患者意见。

3、注重环节医疗质量的评价。

4、注重对医院工作的指导。

5、注重发挥督导反馈会的作用。

通过督导，医院发生了巨大的变化：一是医院管理方面存在的问题逐步深层次化；二是医院管理的理念得到强化，内涵建设得到重视和加强；三是医院对督导工作积极争取，主动要求；四是广大医院更加重视完善落实规章制度等基础性工作。但仍存在一些问题：

1、一些卫生行政部门对医院管理指导监管薄弱，

2、各地医院管理年活动的组织和收效不平衡。

3、部分医院老大思想严重，主动改进工作的意识不强。

其他还存在一些问题，如有的医院管理人员和医务人员法律法规知识缺乏；基础医疗质量管理不到位，医疗安全尚存在隐患；抗菌药物临床应用不合理，《处方管理办法》执行不到位；医疗服务不方便患者，财务管理不规范，存在不合理收费，行风建设措施落实不够。

二、对医院管理年的认识：

1、医院管理年活动是卫生部和国家中医药管理局用科学发展观全面指导医院管理工作，从构建和谐社会的根本需要出发审时度势做出的重大决策，是我国医院管理史上规模最大、影响最为深远的一次医疗全行业管理行为。医院管理年活动的实质目的，完全符合了胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确指出的“要坚持公共医疗卫生的公益性质······为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的工作目标。所以，医院管理年活动应该更加深入广泛的持续开展下去。

2、医院管理年活动的具体内容和各项重点要求，涵盖了医院管理工作的各个方面，与时俱进地适应了现代医院科学管理的客观要求，切合实际地针对我国医院当前存在的主要问题，对我国医院管理具有纲举目张的重要作用。医院管理年活动的具体措施，使全国医院管理工作者和各级卫生行政部门加强医院管理有了抓手，找到了解决医疗服务领域存在问题的基本方法和有效着力点，也是我国医院管理体制改革的一次科学实践，要和深化医疗卫生体制改革结合起来全面推进。

3、医院管理年活动开展三年以来，不但使我国医疗行业产生了强烈震动，发生了明显变化，而且引起社会各界强烈反响，受到了普遍好评。连续三年的医院管理年活动成效明显，全国广大医务工作者付出了大量艰辛的劳动和无私的奉献，很多地方和医院创造了许多好做法和好经验，值得向全国推广。要总结经验，表彰典型，要有正向激励机制，要向社会广泛宣传医院管理年活动取得的成果。

4、医院管理年活动虽然取得了显著的工作成效，但只是清除了以前医院管理积陈下来的普遍问题，纠正了医院管理中一些简单的低级的错误，解决了当前医院管理工作中存在的表象问题和浅层次问题，一些涉及到体制和机制的深层次问题和关系到整个医院发展的根本问题还没有得到有效解决。所以要巩固、深化、提高医院管理年活动，要通过建立医院管理长效机制解决深层次医院管理问题。

5、建立医院管理长效机制，必须从建立科学的医疗服务质量评价管理体系入手，学习借鉴国际经验，全面总结我国各地医院管理工作实践经验，坚持依法行政，以“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”为目标实行医院评审，或开展医院全面质量评价和管理评估，以此为有效手段全面加强医院管理，促进我国医疗事业科学和谐发展。

6、建立医院管理长效机制，必须要有科学、全面、切合实际的医院管理评价标准，要巩固医院管理年活动成果，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，牢牢把握服务、质量、安全、费用四个工作重点，要把医院评审或评价和学科建设结合起来，与技术准入等结合起来，复合评价医院等级要有国家级医院、省级医院、地方医院的区分，要建立起适合我国国情、科学合理的医疗服务质量评价管理体系。

三、《医院管理评价指南（2008 版）》出台的目标：

1、为贯彻落实党的十七大精神，科学、准确、客观评价医院，

2、为指导医院加强内涵建设，不断提高医院管理水平，

3、为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，

4、为卫生部开展全国范围的医院评审做准备。

《医院管理评价指南（2008 年版）》是建立我国医院管理评价指标体系的重要基础，医院管理评价指标体系是国家医疗质量保障与持续改进体系的重要组成部分。重点适用于三级综合医院，各省、自治区、直辖市可以根据本辖区实际情况，在《评价指南（2008 年版）》的基础上，建立本辖区不同级别、不同类别医院管理评价指标体系。

《医院管理评价指南（2008 版）》 与2005《医院管理评价指南（试行）》比较框架相同，2008版内容更全面、更具有可操作性。

麻醉科开展呼气末CO₂浓度监测

随着洁净手术部的正式启用，麻醉科新监测仪也同时投入使用，并成功开展呼气末CO₂浓度（PETCO₂）监测及CO₂曲线图分析，填补了我院的三甲缺项。

呼气末CO₂分压或浓度（PETCO₂或FETCO₂）是重要的生命指标之一，已被认为是除体温、脉搏、呼吸、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基础生命体征。利用监测仪连续无创测定PETCO₂ 和CO₂曲线图对判定肺通气和血流变化具有非凡的临床意义。在临床麻醉中，可指导麻醉机的安全应用，协助判断通气功能，排除呼吸机故障，确定气管插管位置、深度，早期发现气道梗阻、导管扭曲以及一些病理状态（如恶性高热、肺栓塞等），帮助诊断低血压、低血容量、休克和呼吸心搏骤停等。

呼气末CO2分压和CO₂曲线图监测可使术中问题得到早期诊断和处理，降低麻醉事故的发生率。并在心肺脑复苏、麻醉后恢复室（PACU）、重症监测治疗病室（ICU）、院前急救等领域有着重要的应用价值。

输血科开展三项新项目

一、为了保证围产期保健工作的质量，提高新生儿溶血病的早期诊断，尽早治疗，减少核黄疸的发病率，输血科新开展以下工作：

1、新生儿溶血病（HDN）产前筛查：

（1）适应对象：有过不明原因流产，尤其是孕妇血型为“o”型，其丈夫血型为非“o”型的孕产妇。化验单项目填写：HDN产前筛查。

（2）检查内容包括：夫妇双方ABO、Rh血型，孕妇ABO以外系统抗体检查，孕妇血清中IgG抗体效价的检测。

（3）检查时间：每周二、四上午十点以前，在输血科抽取血标本，下午四点取结果。

2、ABO系统新生儿溶血病（HDN）三项检测：包括直接抗人球蛋白试验、放散试验、游离试验。

（1）适应对象：孕产妇IgG抗体效价增高，患儿发现水肿、黄疸、贫血、肝脾肿大，甚至并发核黄疸。化验单项目填写：HDN三项检测。

（2）检查内容包括：新生儿血型，直接抗人球蛋白试验，游离抗体检测，放散试验（血型抗体特异性鉴定）。

（3）注意事项：新生儿的血液标本抽取量必须大于3ml，不能放入冰箱过夜，预约好检查时间，抽血后立即送检。

二、按照卫生部的有关规定，手术和输血前必须做四病检测，目的是保证医疗安全并对医护人员进行有效防护。由于急诊是突发事件，急诊手术和急诊输血必须及时进行，但是病员是否有传染病无法及时了解，尤其是“HIV”，一旦感染后果极其严重。

输血科新开展急诊“HIV”单项筛查（仅限于急诊手术、急诊输血前），化验单项目填写：“HIV”筛查。其特点是检测结果迅速，能及时提示临床知情，做好有效防护，确保医疗安全。

该项检查只是急诊单项筛查，不影响患者入院后正常的四病检测。对急诊单项筛查“HIV”提示阳性的病人，请所在科室临时做好相关防护措施，待确诊后做相应处理。