质 控 简 报

第三十一期

  汉中市中心医院质量控制办公室三甲复审办公室            2008年8月20日

    三甲报道

●我院进行08年上半年综合目标考核

●省输血管理委员会专家来我院指导工作

质量管理

●科室质量控制规范

●病历质量相关要求

●洁净手术部制度（摘录）

●卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

●处方质量标准

新业务报道

●泌尿外科成功完成一例复杂微创手术

我院进行08年上半年综合目标考核

7月21日至25日，院党委组织进行了2008年上半年全院综合目标大检查。此次检查分管理组、医疗组、医技组、护理组、院感组，严格按照三甲复审标准制定了详细的检查用表，本着严肃认真、客观评价、不走过场的原则，分别对全院各科室上半年工作任务完成情况进行了深入细致的检查。

虽然由于地震医院各项工作受到一定的影响，但通过检查发现，各科室管理逐步规范，管理资料健全，内涵质量明显提高，各科室正在为迎接三甲复审进入全面备战状态。院党委于8月15日对2008年上半年工作中取得显著成绩的“内二科、放疗科、感染科、妇产二科、妇产一科、外九科、外六科、放射科、检验科、双创办”10个先进科室进行表彰奖励，并号召各科室要向受到表彰的先进科室学习，为2008年全年各项工作的顺利进行和三甲复审圆满成功做出新的更大的贡献。

省输血管理委员会专家来我院指导工作

8月1日，省输血管理委员会主任委员、省人民医院输血科主任杨江存教授应邀来我院指导临床输血工作。

杨教授为我院医护人员进行了题为“科学、合理、安全用血”的专题学术讲座。讲座内容包括临床输血流程、输血适应症的把握、血细胞离体后的功能变化、成分输血的意义、临床输血质量控制、输血相关性传染病以及大量输血的后期临床救治等，通过许多具体案例的讲解使讲座更加生动易懂，受到了临床医护人员的好评。

讲座结束后，杨教授依据三甲复审标准对我院输血科进行了对口指导，提出了宝贵的意见和建议。

科室质量管理规范

医疗质量是医院管理工作的核心，根据“院科两级负责制”的要求，科主任既是医院工作的执行者和落实者，又是科室工作的组织者和领导者。科主任不仅在技术上是学科带头人，而且要善于管理，乐于管理。因此，各科主任必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。不断补充和完善科室业务工作质量标准，每月进行医疗质量检查和统计分析。并加强对全体人员的质量教育，组织全体人员参加质量管理活动。

1、建立科室质量管理组织，即质控小组；                   

2、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，方案应包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容；

3、每月召开科室质控会议，对监测资料进行分析总结，制定整改措施，并奖惩兑现；

4、对上级部门在质控检查中提出的意见能进行整改落实；

5、科室质控应包含病历质量、处方质量、合理用药、诊疗规范执行情况、规章制度的执行情况、护理质量、院感质量、监测指标分析以及满意度调查等方面的内容；

6、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。出科病历逐份把关，运行病历每周检查。即每周必须检查每个主管医生的2-3份运行病历，严格按照丙级病历标准及评分标准进行评分，并记录在质控本上，月底汇总，计算出科室当月的甲级病案率。

 病历质量相关要求

按照《陕西省综合医院医疗质量综合考评标准》中住院病历质量评价用表要求，住院2周以上缺高职人员查房记录；缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告；使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书均可单项否决为丙级病历。结合我院实际情况，针对目前存在的问题，特规定如下：

1、住院2周以上的病人，每2周至少应有一次副主任医师以上人员的查房记录。

2、对诊断起决定性作用的辅助检查，若只有其他医院检查的原始材料，无报告，必须重新检查，并完整记录检查结果。

3、医保、农合患者需使用自费药品，按照《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）执行，并履行签字手续。

4、严格执行会诊制度。科间会诊必须由主治医师以上人员提出，并在会诊单上签字后送出，被邀请科室应在规定时限内派出主治医师以上人员前去会诊。无证人员会诊现象按照医院相关规定进行处罚。

   洁净手术部制度（摘录）

一、手术部工作制度:

1、凡在手术部工作人员，必须遵守无菌原则，严格执行消毒隔离制度并保持室内整洁和肃静，进入手术室时，必须按规范穿戴衣帽、鞋、口罩等。患有呼吸道感染者、皮肤感染者不宜参加手术。

2、新入院医生、进修、实习医生必须完成手术部岗前培训后方可进入手术部，岗前培训由医务科和手术部联系。

3、手术室的各种物品、仪器、药品应分类定位放置，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充，归还原处。室内一切器械物品未经护士长同意不得擅自移位、外借。

4、无菌手术与有菌手术应分室进行，接台手术时，先做无菌手术，后做有菌手术，严禁在同一手术间施行无菌和有菌两种手术。

5、择期手术应由住院总医师填写手术通知单，于前一日上午11：00前送至或通过计算机联网传送手术室。如需特殊器械或患者有传染性疾病时，应予注明。急诊抢救手术可先口头通知，后补手术通知单。接台手术时间应严格服从手术部安排，以降低手术部能耗，提高工作效率。

6、参加手术人员均应在预定时间前20—30min到手术室做好准备工作，因故必须更改、增加或停止手术，应预先与手术部联系。

7、需清点物品的手术，由手术第二助手，巡回护士，器械护士共同清点。遇物品清点不对数，应在术中护理记录单上注明经过，术者、第二助手、手术护士共同签名，并报告医务科备案。

8、术中所取标本由器械护士负责保管，术毕由手术医生送检并做好登记，放在指定位置。

9、手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。

10、手术人员应保持严谨的工作作风，举止端庄，不应坐、卧于手术间地上或手术床上，不得高声喧哗、闲谈。

11、严禁在手术间污物盆（桶）内乱扔纱布、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时，应避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。

12、接手术病人入室时，要仔细核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和手术部位，防止差错，病人穿病员服进入手术室。

二、手术部参观制度：

1、参观者应提前与医务科联系，由医务科征得手术部护士长、科主任同意后统一安排，方可入内。

2、实习、进修生参观手术需在手术前一日由所在科室住院总医师在手术通知单上提出申请，手术日凭带有照片及医务科印章的胸卡进入。

3、电视教学、学生见习，由负责教师先提前和手术部联系，根据手术部安排的时间在教学室观摩，不得擅自进入手术区。

4、每手术间参观者不能超过2人，每工作日参观总人数不得超过20人。

5、参观者进入手术部前，应按要求规范穿戴手术部准备的参观衣裤及鞋帽、口罩，佩戴标有房号的参观卡，由指定人员带入指定手术间，不得任意到其它手术间，以防止交叉感染。

6、参观者应严格遵守无菌技术操作规则，不得站在距手术台过近(应超过30cm)或过高处，以免影响手术及防止污染。

7、参观者应自觉遵守手术部各项规定，如有违反，经手术室工作人员指出时，应虚心接受、立即纠正，拒不改正者手术部有权取消其参观资格。

8、手术无关人员、特殊感染手术及急诊手术谢绝参观。

三、更衣室管理制度：

1、更衣室设专人管理，保持室内清洁整齐。

2、管理员必须严格根据每日手术通知单核对手术人员名单，并凭有效证件（胸卡、进修卡或实习卡）发给洗手衣裤等，事先未通知或未写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。

3、在一次更鞋区脱袜换鞋后进入更衣室，洗手衣裤应贴身穿着，口罩遮住鼻孔，头发不外露。于二次更鞋区再次更鞋后方可进入手术区。

4、手术结束后脱下的口罩、帽子，应放入指定的容器内，不得随地乱扔；洗手衣裤、鞋交于前台。

5、保持浴室、便池清洁，除参加手术人员在工作时间使用外，任何人不得使用。

6、更衣室内严禁吸烟，以免发生意外。

卫生部办公厅

关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理

各级各类医疗机构应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》（附件1）选择抗菌药物。

二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理

氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理

医疗机构药事管理委员会应切实履行指导本机构合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作,加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。

根据当前抗菌药物临床应用的实际情况，决定将以下抗菌药物作为“特殊使用”的抗菌药物进行管理，医疗机构在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；

（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；

（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；

（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；

（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。

四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管

地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据《卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告》（附件2）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：

（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。

（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。

（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

地方各级卫生行政部门要加强辖区内医疗机构细菌耐药监测管理工作，落实抗菌药物临床应用的指导、评价和监督检查的管理职责，对未按规定执行抗菌药物分级管理的医疗机构和违反规定使用抗菌药物的医师应严肃处理。  

    附件：常见手术预防用抗菌药物表

注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。

处方质量标准

    按照卫生部53号令《处方管理办法》及《陕西省医疗机构临床基础质量考核标准》的要求，对处方的开具和书写规则制定了严格的标准，并要求三级甲等医院的处方合格率≥95%。目前，我院手写处方的书写格式不统一，处方合格率较低。8月19日，由孙安平副院长组织质控办与药剂科人员召开处方质量专题会议，统一了处方书写格式，并安排人员将于近期举办全院处方书写培训会。现将修订的我院处方书写质量基本标准通报如下：

一、一般项目完整性

患者姓名、年龄、性别、科别、住院号、床号、日期、临床诊断、医师签名等要填写齐全。

解读：

1、患者年龄：儿童应写明岁、月、天，成人应写明岁。如：1岁2月，不能写成分数形式 岁；成人也应写明岁，不能用y代替。

2、临床诊断与用药要相符，不能用简写、缩写，应按照ICD-10规定的诊断名称规范书写；医保复式处方的临床诊断应填写在处方正文中R的后面，并与R平行。

3、手写门诊处方的门诊号，代表该医生当日所接诊病人数，应按三位数自编填写。

二、正文内容

1、用蓝墨水笔书写、字迹清楚。

    2、处方内容不得涂改，必须修正者，应由医师附签。

3、药品名称以药品通用名为准，医师不得自行编制药品缩写名或用代号。

解读：不能使用商品名，或习惯名、别名。

4、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。
    片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

解读：

①书写格式为处方正文中R的下一行，并空一个字开始书写药品名称、剂型、规格、数量；用法写在药品名称、剂型、规格、数量的下一行，并空两个字。

②注射剂与口服药数量后不再出现片、支等单位。

5、药品用法应写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静滴、外用等，并注明每次剂量及每日用药次数。

解读：外用药要写明具体部位，需做皮试的药要注明皮试结果。

三、处方用药量符合规定，按《处方管理办法》第十九条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条规定执行。      

    四、每张处方不得超过5种药品。

五、医师签名

    （1）无处方权的进修、实习医师的处方必须有上级医师签字。

    （2）麻醉专用处方必须有具备麻醉处方权的医师签名。

处方书写示例：

    1、R

胃蛋白酶合剂          100ml

            用法：10ml  口服  3次/日   饭前

    2、R

        卡那霉素注射液          0.5×6

            用法：0.5   肌注   2次/日

    3、R

        50%葡萄糖注射液      20ml 

        维生素C注射液       0.5   ×2

            用法： 静注    1次/日

4、R

        维生素C片        100mg× 40

            用法：100mg  口服  3次/日

5、R

        注射用青霉素          80万^U × 12

            用法： 80万^U   肌注   2次/日   皮试（-）

6、R

        1%麻黄素滴鼻液            8ml

            用法：滴鼻    3滴/次    3次/日

    7、R

        1%酚甘油滴耳剂           8ml

            用法：滴左耳  2滴/次   3次/日

8、R

        10%鱼石脂软膏            30g

            用法：涂红肿处   2次/日

泌尿外科成功完成一例复杂微创手术

随着外科器械及外科手术方法的不断发展，微创手术在泌尿外科领域正占据着主导地位，并成为广大患者就诊的首选治疗方案。近日，我院泌尿外科成功地为一名84岁高龄、患有复杂性泌尿外科疾病的患者实施了微创手术治疗。

该患者系由外院转入，同时患有“尿道外口粘连、前尿道瘢痕狭窄、前列腺增生症、膀胱结石、膀胱巨大肿瘤”五种泌尿外科疾病。传统开放手术难以一次性解决上述问题，且患者高龄，手术风险极大。夏勇主任组织全科人员认真讨论，精心设计手术方案，为患者一次性实施了“尿道外口切开成形、钬激光尿道瘢痕切开、尿道扩张后改用汽化镜进入膀胱，再用钬激光将结石击碎，汽化镜下行前列腺和膀胱肿瘤切除”五种手术，充分发挥了我院泌尿外科在微创手术方面的优势，体现了微创手术低损伤和高效性的优点，避免了分次手术住院时间长，损伤大的缺点，减轻了患者的痛苦和经济负担。

单次完成上述五种手术在我院泌尿外科尚属首次，现该患者已治愈出院。