质 控 简 报

第三十期

  汉中市中心医院质量控制办公室三甲复审办公室            2008年7月21日

    三甲报道

●三甲办完成第一轮三甲业务查房工作

●我院开展5S管理系列培训

质量管理

●“术前麻醉访视记录”及签字问题的规范

●我院试行电子病历审核软件

新业务报道

●泌尿外科成功完成两例腹腔镜手术

●注重学科发展  提升医疗质量

三甲办完成第一轮三甲业务查房工作

自2008年4月16日起，在王青平、孙安平业务副院长的带领下，三甲办组织医务科、质控办、护理部及院感办人员，对全院23个临床科室进行了三甲业务查房。

此次查房本着“重视依法准入、重视内涵建设、重视学科建设、重视信息管理、重视人员素质、重视日常考核”的原则，以《2007陕西省综合医院医疗质量综合考评标准》为准则进行详细检查。与以前的检查不同的是，此次查房的目的重在沟通帮助，针对每个科室存在的问题进行了详细的反馈，解答了科室在具体工作中存在的疑惑和困难，要求科室制定相应整改措施，并将普遍存在的问题在近两月的《质量监控评析报告》中向全院反馈。

在下一轮的三甲业务查房中，三甲办将按照《2007陕西省综合医院医疗质量综合考评标准》制定详细的检查用表，并下发至科室，以促进院科两级质量管理工作长期、持续、全面地进行。

我院开展5S管理系列培训

为了全面落实“追求第一，服务社会”的医院精神，实现“全方位精心打造陕南西京医院”的发展战略目标，按照医院精细化管理工作计划，医院精细化管理委员会决定2008年在我院开展5S管理活动。为保证5S管理活动的顺利有效实施，结合医院目前实际工作，我院将从7月起举办5S管理系列培训。

7月2日下午2点半，我院管理顾问、西安交通大学公共政策与管理学院胡书孝教授，在第二会议室对全院护士长和全体行政、后勤人员做了题为《医院5S管理内容及其操作方法》的专题培训会。会上胡教授详细阐述了5S管理的内涵、具体内容，活动的方针目标、5S活动推行的范围和活动推行的具体实施要点与考核内容等。

下一步，质控办将在举办系列培训的同时，组织人员制定我院“5S实施方案”，逐步在行后、护理片区开展5S活动并进行考核。

“术前麻醉访视记录”及签字问题的规范

按照卫生部卫医发〔2002〕190号及陕西省卫生厅陕卫医发〔2007〕317号文件精神，为了更好地协调解决电子病历麻醉术前访视记录及手签字的问题，特规定如下：

1、择期手术病人，麻醉师必须按时书写术前麻醉访视记录。主管医生应在麻醉师术前访视前完成病程记录及术前小结。

2、急诊手术病人，麻醉师必须即刻书写急诊术前麻醉访视记录，急诊接台手术由麻醉科二线医师完成术前麻醉访视及记录。临床医生在积极抢救、准备手术的同时，必须及时书写相关记录。否则引起的病历质量问题，将落实具体责任到人进行处罚。

3、结合《汉中市中心医院病案质量管理制度》关于电子病历打印要求的相关规定：临床科室在麻醉术前访视页打印出来后，及时送至麻醉科，麻醉医师在48小时内手签后送回。出院前必须完成麻醉访视记录的手签，所有打印页交接履行登记手续，以明确责任。

4、本规定自2008年7月21日起试行。

5、试行过程中若有问题及建议，请及时与三甲办联系，任何科室和个人不得私自更改签字程序。

   我院试行电子病历质量监控管理系统

自本月起，我院将试使用电子病历质量监控管理系统。医星电子病历质量监控管理系统能实现的功能有：

1、对电子病历的全面智能监控；

2、对电子病历书写的时限全面监控；

3、院级、科室、医生三级实时监控管理；

4、医疗和病历质量的平台化、智能化监控；

5、自定义设定需要智能审查的项目；

6、监控结果动态自动提示；

7、医生登录使用住院医生工作站，提示监控信息。 

现阶段试行的电子病历质量监控管理系统，主要是实现时限全面监控，时间起点是第一条医嘱下达时间开始进行监控。因此，为防止时限监控错误，要求如下：

1、新病人入院后必须是先下达医嘱，再书写文书。

    2、病程记录的标题，现在系统是可以修改的。但实行计算机质量监控管理后，当“标题”修改时，时限控制就会出现错误。例如“上级医师查房记录”，时限监控是根据 “上级医师查房记录”标题，进行判别是否书写了查房记录。而医院医生习惯是在标题中书写为“XXX主任医师查房记录”，结果时限控制会认为医生没有书写查房记录。鉴于以上情况，请各位临床医师书写主治医师或副主任以上医师查房记录时，统一将标题书写为“上级医师查房记录”，系统也将关闭病程记录的标题修改功能。

泌尿外科成功完成两例腹腔镜新手术

为保持我院泌尿外科专业在陕南的领先地位，外5科医护人员齐心协力，自2007年4月以来，已成功开展腹腔镜手术20余例，其中肾上腺不同类型较大肿瘤3例。

近日，他们再接再励，在夏勇副主任医师主持下，经全科讨论，周密术前准备后，由拓志勇主治医师相继成功完成了腹腔镜“肾上腺嗜鉻细胞瘤切除术”和“肾癌根治术”各一例。

此两例病例均系我院泌尿外科建科以来独立完成的首例手术，不仅填补了我院的空白，获得了良好的社会效益和经济效益，也标志着我院泌尿外科腹腔镜微创手术又上了一个新的台阶。在现今我院良好的学术氛围下，泌尿外科全体医护人员决心在业务创新和发展上不断努力，取得更大的成绩。                

注重学科发展  提升医疗质量

继省卫生厅授予我院骨科“省级特色专科”称号后，骨科注重学科发展，开展技术创新，连续成功完成了多例技术要求高、难度大、病情复杂的手术。

骨一科在张成泉主任医师的带领下，和阮文辉主治医师完成了我市首例人工肩关节置换术，填补了我市骨科人工关节领域中一项空白；和周新立副主任医师、谢鹏住院医师一起，为一名94岁高龄患者施行了“右股骨转子下陈旧性骨折切开复位内固定术”，标志着我院在老年创伤，尤其是高龄病情复杂患者的治疗上迈上了一个新的台阶。目前两名患者均恢复良好，患者及家属非常满意。

骨二科在旦明清主任指导下，李般若副主任医师应用自己研制的肩关节复位器，为一名肩关节脱位29天患者试行手法复位成功。此次复位成功，是对脱位时间长的陈旧性肩关节脱位患者应用手法复位的一个有益探索。