质 控 简 报

第二十九期

  汉中市中心医院质量控制办公室三甲复审办公室            2008年6月6日

    三甲报道

●             尽快恢复正常医疗秩序，抓好医疗质量工作

●                           汉中市卫生局对2007年“医院管理年”活动督查情况通报（摘）

质量管理

●  我院召开精细化管理委员会会议

●  临床路径与医院质量管理（摘）

●  中华护理学会制定《护士守则》

 新业务报道

●  左心室功能超声检查测定法

安全警示厅

●   医疗差错的概念及其处理（摘）

尽快恢复正常医疗秩序，抓好医疗质量工作

5.12地震发生以来，全院医务人员在帐篷内坚持开展医疗工作。随着全市抗震工作重点的转移，按照市委要求，各级各部门工作转向恢复重建及正常秩序。我院医疗工作也逐渐恢复正常，病员逐渐转入病房治疗。全院上下要紧紧把握“医疗安全是主线，医疗质量是根本，三甲复审是工作重点”的原则，全面恢复正常医疗工作。抓好医疗质量与安全。恢复正常门、急诊接诊工作，执行首诊负责制、三级医师查房制度、重危病人会诊制度、死亡病历讨论制度、手术分级审批制度等，严格规范医疗行为，及时完成各种医疗文书。各科室要按照三甲标准的要求开展工作，有计划，有步骤的把三甲复审准备工作做好、做到位。按照精细化管理的方式，安排各项工作目标。

汉中市卫生局对2007年“医院管理年”活动督查情况通报（摘）

2007年，市卫生局按照省卫生厅、省中医管理局的部署和要求，组织市、县各医疗机构继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的“医院管理年”活动。为评价绩效，推动“医院管理年”活动继续深入持久地开展。

督查结果表明我市大部分县区卫生局、医疗机构能够紧紧围绕“医院管理年”活动的主题，在落实市卫生局《汉中市2007年“医院管理年”活动督查实施方案》的同时，以“医院管理年”活动开展以来督察和自查中发现的问题为线索，对照标准找差距，在加强和规范医院管理、提高服务质量、简化就诊流程、提供便民措施服务等方面做了大量工作，取得了明显的成效。一、不断提高认识，深化活动内涵；各县卫生局先后制定了开展医院管理年活动实施方案和检查标准，针对医疗工作中群众关心的热点问题和医疗质量、安全、服务等重点环节进一步强化了监督管理。各医院在以往反馈问题的基础上，举一反三找差距，狠抓管理、安全和服务质量，持续进行整改，服务能力、业务水平有了明显的提高，使医院管理更加贴进群众，贴近社会，知名度、信誉度、群众满意度呈现出上升趋势。二、认真落实整改，及时报告工作；自2006年“医院管理年”活动督查之后，多数医院对存在的问题进行认真分析和梳理归类，列入下一步医院工作的重点，并制定了整改方案，分解了整改任务，落实了整改责任，所制定的整改方案比较具体，报告及时。三、采取措施，促进“看病难、看病贵”问题的缓解；各医院结合自身实际，采取措施，解决“看病贵”的问题。如积极治理商业贿赂、加强财务管理、继续开办“扶贫病房”，有条件的实施医学检查互认，减轻群众医药费负担。认真落实单病种定额管理和报销“直通车”等制度，“看病难、看病贵”有所缓解和改善。四、注重实效，规范管理，医疗质量管理工作持续改进。各医院修订、补充了规章制度、岗位职责和技术操作规范。还有一些医院强化了医疗质量、医疗安全和感染工作管理，充实、完善了管理队伍和管理体系的建设。五、以“六项准入、七项达标验收”为切入点，推动“医院管理年”活动向纵深发展。六、医教研相结合，学术氛围浓厚。七、护理队伍建设得到加强。

但在检查中还是发现存在很多问题，主要问题有：对继续深入开展“医院管理年”活动认识不足，思想准备不充分。一是制定的活动方案没有具体实质内容，难以保证活动的持续开展和有效进行。二是工作不细致，不深入，工作作风漂浮。三是对存在问题的潜在危害认识不到位，不制定措施进行积极有效的整改。四是不认真对待督导检查，认为是走过场，搞形式。

检查发现各医疗单位依法执业意识仍待增强。被查医疗机构不同程度地存在着超越诊疗范围开展诊疗业务。一些医疗机构仍然有未取得合法的执业资格的人员从事诊疗工作。或者虽然取得了合法的执业资格但不在相应的岗位执业或超范围执业。开展义诊活动不报告或医师外出会诊不遵守管理规定。部分医院没有认真执行病情同意及告知制度，医疗文书书写和管理不完整、不及时、不符合规范要求。法律意识淡薄，管理制度不健全，或陈旧缺失，未建立切合实际的诊疗技术操作规范等。

从督导检查的情况看，大部分医疗机构，对医疗管理重视不够，一是职能部门设置不全、人员配置不足、兼职太多，不能履行相应的职能。二是医院管理体系不健全。三是医院管理理念陈旧、管理粗放，没有体现全面质量管理和有效的持续改进。

部分被查医疗机构基础质量，环节质量依然薄弱。一是指标未细化，没有检查措施或者检查了不分析、不反馈，没有持续整改措施，还有一些医院只重视规模效应、注重设备采购和经济收入，忽视医疗管理和质量、安全的监督检查。三基训练设备不全，培训重笔试、轻操作，三级医师查房、重大手术讨论、抗生素使用、运行病历、查对制度、医护人员交接班等制度的执行和质量日常监督检查不到位。医务人员的基础知识薄弱，基本操作不规范、不熟练，无菌观念差等等。

卫生技术人员梯队建设和继续医学教育需要加强。大部分被查医疗机构没有建立起合理的卫生技术人才梯队，年龄，学历、专业结构不合理，人才危机的问题十分突出。

财务管理、便民措施需进一步完善。一些医疗机构的财务制度不健全，落实不到位，分配没有充分体现多劳多得、向技术倾斜，单纯以经济效益为考核手段。大部分被查医疗机构的“一日清单”收费项目不明晰，患者不容易看懂，难以从中得到必要信息，还有相当一部分医疗机构病人索要时才给，“一日清单”制度没有按照要求严格贯彻执行，群众及患者反映较多。便民措施还停留在简单的设施、设备的配置上或成为摆设，没有从内涵上下功夫，简化流程、就医指导、饮食服务、科普宣传等没有成为经常性工作或得到有效的改善。

持续整改工作不扎实、力度不大。督导检查还需要加大力度。

市卫生局对2007年我市的“医院管理年”活动中存在的问题提出以下改进意见和要求：

一、进一步提高认识。根据卫生部、陕西省卫生厅继续开展“医院管理年”活动的要求精神，一定要对这项工作的必要性、紧迫性及其重要的现实意义有一个清醒的再认识，将其列为今年卫生工作的重要内容和当前的大事抓紧抓好，克服松劲麻痹思想，厌战情绪，采取有力措施，落实责任，真抓实干、务求实效，推进我市“医院管理年”活动广泛、深入、持久的开展下去。

二、深化医院改革，促进活动向纵深发展。“医院管理年”活动内容广泛，内涵深刻，工作具体，任务繁重。各单位要深刻领会开展“医院管理年”活动的意义和中、省、市有关会议、文件精神实质，及时研究分析活动中的新情况，解决活动中出现的新问题，调整思路、创造性开展工作。

三、把医院等级复审融于“医院管理年”活动之中，大力推进医院规范化建设。在“医院管理年”活动向纵深发展的时候，启动医院等级评审，把医疗机构开展“医院管理年”活动情况做为医院等级评审的重要考核、考评内容，使活动更加深入，取得更好的成效。

四、加强监察和考核工作的力度。市、县区卫生局要不定期对医院等级评审后的综合管理情况和“医院管理年”活动的深化工作进行监察检查。对管理松散、质量滑坡、思想麻木的单位和个人要严肃查处，直至追究责任。

我院召开精细化管理委员会会议

     2008年5月10日，在我院四楼会议室召开医院精细化管理委员会会议，院党委书记、院长张三定同志、院党委副书记郭松年同志、医院管理顾问胡书孝同志及医院精细化管理委员会所有成员参加会议。会上张三定院长指出：今后一段时间医院在工作上要继续唱响精细化管理，将工作落实，作到实处，并适时提出新的精细化管理口号“精在技术，细在服务，关注价格”。今后工作要重点解决社会关注的热点问题，即：服务与价格。这就要求我们加强质量和成本管理，而引进“临床路径管理”是解决这一问题的很好思路和途径。今后精细化管理工作要与学科建设紧密联系，继续抓好学科建设。职能部门要深入科室，加大指导力度、考核力度、警示力度，完善有关规章制度、考核制度。抓紧制定考核办法，经管办落实绩效考核。职能部门每2月进行一次述职考评并且与50%的津贴挂钩。医院为了深入推行精细化管理工作，开展一系列精细化管理活动促进这项工作。积极开展“5S”活动，首先从护理、行政上开展起来，开展科主任管理经验交流。

胡教授对我院前一阶段工作进行总结分析的基础上，提出：精细化管理是医院文化建设的主要构建部分，坚持“追求第一，服务社会”的长期性和指导性作用，并且要进一步体现“追求第一，服务社会”的时代性。在技术上要重视业务技术，也要注重管理技术。服务上要加强医疗服务、护理服务和管理服务。今后精细化管理工作要以学科建设和三甲复审这个平台为基础。今后精细化管理工作的推动力在于开展一系列的相关活动，做到“四活动、一达标”：护理上率先开展“5S”活动；临床、医技科室重点进行临床路径管理，行政、职能部门要进行管理效能提升活动；要进一步细化、明确行政办公的流程；医院要继续开展各种评比交流活动，将评选“名医”、“明星护士”继续做好，还要开展例如“查房评比”、“研讨会”等形式的活动。一达标是指：全院上下，齐心协力完成三甲医院复审达标。胡教授还指出精细化管理工作持续力的指挥棒定位于绩效考核上，以书面化的表达方式体现精细化管理成果。郭松年副书记充分肯定了前一阶段工作，指出我院精细化管理工作得到省、市上级主管部门的肯定和好评，当前应当沿着张院长和胡教授的思路，将精细化管理工作更加深入开展下去。

临床路径与医院质量管理（摘）

临床路径(clinical pathways,CP)管理是一种新兴的临床诊疗规范化管理方式。它是综合多学科、多专业主要临床干预措施的疾病医疗服务计划标准，由医院有关专家依据可获得的最好的临床科学证据而制定。临床路径是针对某种疾病(或手术)，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化的治疗护理流程，其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科、综合的整体医疗护理工作模式。

临床路径是美国20世纪80年代以后逐步发展起来的一种质量效益型的管理模式，最早由美国波士顿新英格兰医疗中心提出。临床路径在美国、英国和澳大利亚，以及部分亚洲国家和地区的医院得到广泛应用。美国约60%的医院应用了临床路径，目前病种已不局限于外科手术病种，而是从外科向内科、从急诊病向慢性病、从院外向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。将临床路径应用于医院管理，融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进管理理念，要求不断对医疗服务过程的内容、效果及满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，既促进了诊疗行为的规范化，又增进了医务人员相互协作、医患沟通，同时也通过不断的分析评价，辅助进行持续改进。通过研究临床路径在我国医院质量管理中的应用，探索符合我国国情的临床路径实施办法，对缩短患者平均住院日，界定标准的住院日；限制医疗费用增长，降低患者住院费用；规范诊疗护理手段，缩短医务人员医疗文书的写作时间；加强医护人员交流合作；通过变异分析促进医护质量的改进；病人和家属能预知所接受的照顾，改善病人的健康结果；增加病人的参与意识，提高病人满意度，促进医疗资源的合理利用，提高医院社会、经济效益和竞争力，具有十分现实的重大意义。

1、计划准备阶段：分为宣传教育、健全组织、选择适宜病种三个方面。成立医院CP领导小组，学科CP指导小组和科室CP实施小组，完善CP运行组织体系，明确人员职责分工。科室CP小组进行信息收集、分析和确定病种或技术。

2、制定阶段：CP指导小组根据科室CP实施小组草拟的CP文本，对资料收集、信息提取、循环情况、基本项目框架、路径的内容等进行检查和论证，提出修改建议，与CP实施小组的成员达成共识后，对CP文本进一步完善，直至定稿。①采用方法，包括专家制订法、循证法和数据分析法。②路径的样式，如电子病历、表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。③与CP相配套的治疗标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。④形成医患两个版本。医生、病人各持一本。两个版本内容基本相同，但各有侧重，详略程度、适用范围有所不同增进医患关系和加强病人参与、监控，保证实施的落实。

3、实施检查阶段：事前教育与培训，初期应用时要对每一个病人把关。严格按路径执行和记录，采取专人监控或智能监控相结合。分析变异，及时查明原因，尤其要注意分析路径、医生和病人三者原因。

4、评价改进阶段在评价时应重点考虑能客观反映该病种工作效率、医疗质量、经济指标，以及病人满意度等方面内容，对患者的住院时间、医疗转归、治疗效果、平均医疗费用、病人满意度等指标进行统计分析，运用统计学、运筹学等方面，对CP运用于临床诊疗过程的效果进行综合评价。在CP实施一段时间后，需要根据PDCA循环原理，定期对其实施过程中遇到的问题，以及国内外最新进展、结合医院实际，及时加以修改、补充和完善。

1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都、湖南和广东等国内一些城市的大医院相继引入CP这一新的管理模式，并开展了部分CP研究和试点工作。北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩4种疾病进入CP。实施CP的病例，与全院平均水平相比，其平均住院日、住院费用大幅度下降，最高达到58.31%，比路径实施前节省一半以上费用。四川大学华西医院对膝关节镜术和人工关节置换术患者应用CP管理；中南大学湘雅医院对室间隔缺损修补术、胃癌和结肠癌病人实施CP；湖南省儿童医院以小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎进入CP管理中，在鞘状突高位结扎术患儿应用CP中；解放军总医院在骨科引入CP理论与方法，实现对住院诊疗过程的实时控制，均使病人住院时间及待床时间，术后恢复时间及总住院时间得到缩短，降低住院费用，提高健康教育效果，促进病人康复，服务品质和患者满意度明显提高。第三军医大学西南医院对剖宫产、部分腰椎间盘突出手术病人应用CP，并探讨了确定多术式单病种CP实施范围和住院时间的方法；北京大学第三医院在心内科进行CP实验，并制定出中国内地第一批记录CP的表格病历。解放军第九四医院运用CP形式对慢性病人进行自我管理，操作简便，指导性强。文黎敏等用CP测算病种成本，并探讨按病种的CP测算病种的计算方法和费用分摊方法。广州脑科医院对首次住院精神分裂症患者应用CP实施健康教育，取得良好效果。

CP应用中要注意的问题：

1、CP这种医疗标准化的管理方式，在某些疾病领域已取得成功，但并不意味着可以不加选择地应用于任何病种。CP针对的是特定的病人，复杂病种的病人之间的个体差异较大，规定统一的标准治疗方案非常困难，在实施中要识别病人治疗中大量的变异。2、CP标准的制订一定要符合医院实际和病人疾病的客观规律。在疾病诊治过程中要严格遵守路径的纳入标准和排除标准，对不符合路径治疗的病人不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径。3、CP要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗结果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。4、选择开发CP对象，除了参考基础数据分析结果外，还要注意已经开展CP医院的结果与经验；医院、科室的特长；科主任、医生的兴趣；科主任的领导能力和协调能力；科室人员的专业水平；科室人员的合作精神和对医院质量管理的理解程度等。5、各科室的协调与合作是实施CP的重要保证。CP要整合检查、检验、诊断、治疗和护理等各种处置措施，并按天、按时依序排列，任何一个环节受阻或延误，都会影响CP的实施。6、鉴于实施CP的复杂性，必须有医院高层管理者的重视和协调，必须有相关职能科室的参与，必须有相关制度的机制保证。

目前，我国医院管理者和医务人员对CP这一质量管理方法还比较陌生，但随着我国加入WTO后，医疗付费改革，以及外企介入我国医疗卫生行业等新情况的出现，务必会使医疗市场的竞争更加激烈。CP作为一种病种质量管理的现代化模式，必定会逐步受到我国医院管理者和医务人员不同程度的认同和接受，并使其自身得到不断完善和发展，必定会提高我国整体医疗护理服务水平并尽快与世界接轨。

中华护理学会制定《护士守则》

在5月12日中华护理学会召开的《贯彻实施护士条例电视电话会议》上，宣读了中华护理学会组织制定的《护士守则》，并倡导全国护士对照守则要求，规范执业行为。

《护士条例》共10条，内容为：护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责；应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益；应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持；应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责；应当关心爱护患者，保护患者的隐私；发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施；应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件的医疗救护；应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展；应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动；应当与其它医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作。

左心室功能超声检查测定法

左室心功能指标对衡量患者心脏机能状态、预后及治疗效果评估具有重要意义，反映左心收缩功能的指标主要有：左室收缩期容积，舒张期容积。心输出量，每搏输出量，射血分数（每搏量占舒张期心室容积百分比），左室短轴缩短率等。舒张功能指标为二尖瓣口血流频谱A峰与E峰比例（正常E峰＞A峰）EPSS（二尖瓣口开放时，二尖瓣前叶最高点到间间隔距离）。左心室功能正常者，舒张末期容积为100-150ml，每搏量为75-100ml，射血分数为55-70%，左室短轴缩短率为25%以上。每搏量和心率即位心输出量。目前可以通过超声这一无创性、可重复性方法来测定。根据左心室几何图形的不同，分别用M型方法及二维面积长度法来测定。

左室舒张期功能测定：利用二尖瓣口血流频谱方法测定A峰与E峰比例，M型法测定二尖瓣口开放时，前叶最高点到室间隔的距离。

我院超声室对每一例心脏检查者，均进行心功能测定。给临床提供诊断依据。

医疗差错的概念及其处理（摘）

     根据我国《医疗事故处理办法》第二条和第三条的规定,医疗事故是指医务人员在诊疗护理工作中的过失行为直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的情形,而医疗差错则指医务人员在工作中虽有诊疗护理过失,但尚未造成上述严重后果的情形。据此可以看出,医疗差错与医疗事故的唯一区别在于医务人员的过失行为所造成的后果不同,即医疗差错所造成的后果是一般性的,未达到病人死亡、残废或组织器官功能障碍的严重程度。实践中,医疗差错又可分为严重医疗差错和一般医疗差错,前者指医务人员的诊疗护理过失行为已给病人的身体健康造成了一定的损害,延长了治疗时间,增加了病人的经济负担,后者则指尚未对病人的身体健康造成损害,无任何不良反应。

《医疗事故处理办法》未对医疗差错的处理做出任何具体规定,但这并不意味着病人及其家属丧失了要求医院赔偿经济损失的权利。医疗差错本身也是一种民事侵权行为,它侵害的是病人的身体健康权利。由于医务人员的过失行为给病人造成了不应有的精神痛苦和经济损失,已构成民事侵权行为,因此医疗单位理应承担相应的民事责任。我国《民法通则》第一百一十九条规定,侵害公民身体造成伤害的,应当赔偿受害人的经济损失。具体到医疗差错的处理,医疗单位应赔偿因其工作人员的过失行为而使病人增加的医疗费、护工费等经济损失。为此,最高人民法院曾专门发文指出,当事人要求医疗单位赔偿经济损失而向人民法院提起诉讼的,只要符合《民事诉讼法》的有关规定,人民法院应按民事案件立案受理。