质 控 简 报

第二十八期

  汉中市中心医院质量控制办公室三甲复审办公室            2008年4月15日

    三甲报道

●   我院举行“科室三甲联络员”培训

●  我院各片区全面完成三月份三甲工作既定任务

质量管理

●  病历书写名词解释（摘）

●  病理学诊断表达的基本类型

●  中华医师学会《2008年患者安全目标》（摘）

 新业务报道

●  我院乳腺钼靶机投入使用

●  我院飞利浦原装ECT医学设备投入使用

 医    讯

●  医院顾客服务中心成立并正式运行

●  我院泌尿外科完成高难度保肾手术

我院举行“科室三甲联络员”培训

2008年3月22日至23日，三甲办连续举行三次科室三甲复审联络员培训会议，党委书记、院长张三定同志到会并做出了重要批示。会议在严肃认真的氛围中举行，强调了三甲复审工作是今、明两年全院工作的重中之重，明确了三甲复审联络员职责、具体工作要求，由王敏武主任医师带领大家详细解读、学习了三甲复审的质量标准及相关法律法规，深入学习《病历书写规范》，并进行了互动交流，解决了大家在工作，特别是在病历书写过程中的疑惑。科室联络员在交流中也反馈了存在的问题和困难。培训会最后，各位联络员认真检查、点评了我院现有病历，总结问题、畅所欲言，大家一致认为我们的病历还存在很多问题，决心从我做起、从自身做起，经过大家的共同努力，使我院的病历质量持续提高。

我院各片区全面完成三月份三甲工作既定任务

按照我院发展规划的具体部署，医院决定：2008年底，我院将完成“三甲医院等级复审”的重要任务。为了确保我院“三甲复审”工作的顺利实施，三甲办制订了全院的工作计划，根据计划三月份主要是各分片、各科室解读三甲标准，发现和总结问题的阶段，经过一个月紧张、有序的工作，各片区积极配合、加强行政管理和业务、技术管理，加强自己科室的日常工作，组织本部门人员解读了《陕西省综合医院医疗质量综合考评标准》和《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》，并按照三甲标准要求制定本部门工作计划，整改措施也已上报三甲办，为下一步各项工作达到三甲标准要求打好了坚实的基础。各科室均表示：科室将进一步完善各项规章制度，把工作职责落实到位。对照标准采取自查—改进—再自查—再改进的方法，不断提高本部门的工作质量，坚持高标准、严要求，确保复审工作顺利完成。

病历书写名词解释（摘）

病历—指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合，包括门（急）诊病历和住院病历。

住院病历—是指患者住院期间的全部诊疗资料。内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

住院志—是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

修正诊断—住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。

抢救—是对病情严重危急者，或突然遭受意外伤害者所进行的紧急救护。其目的在于挽救患者的生命，使病情缓解或减少损害的影响，和预防并发症或后遗症的发生。

抢救成功—急、危重者经过抢救，使其病情得到缓解，生命体征基本平稳24小时以上，可认为一次抢救成功。如病情虽有暂时减轻，但患者24小时内死亡，应认为抢救无效。

抢救次数—对急、危重者的连续抢救，如其病情得到缓解，生命体征基本平稳24小时以上，可认为一次抢救成功。如24小时内病情恶化，应作为第二次抢救。

诊疗活动—是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、恢复功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。

医疗美容—是对使用药物以及手术、物理和其他损伤性或侵入性手段进行的美容。

特殊检查、特殊治疗—是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危急，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

法定代理人—指无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人。

近亲属—民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

授权委托书—是指被代理人制作的、证明代理人有权代理并指明权限范围的法律文书。授权委托书应当载明代理人的姓名和名称、代理事项、代理的权限期限，并且由委托人签名盖章。

病理学诊断报告的基本形式

病理报告中对病理诊断表达分为四种，对临床的指导作用和借鉴意义也有所不同：

Ⅰ类：检查部位、疾病名称、病变性质和基本明确的病理学诊断。

Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”，之类的词语。

Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。

Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压、干涸等，无法做出病理学诊断。

中华医师学会《2008年患者安全目标》（摘）

实施《2008年患者安全目标》的主要措施：                                                                                                                                 
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性  

【目的】
    通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
   【主要措施】
   （一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。
    1.临床科室2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等电生理检查）11.其他科室等科室（部门）。
   （二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：

在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
   （三）完善关键流程的患者识别措施：
     即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。
    1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；
    2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；
    3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。
  （四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度
    1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
    2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

目标二、提高用药安全

【目的】
    患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。
   【主要措施】
   （一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。
   （二）有误用风险的药品管理制度/规范：
     1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。
     2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。
     3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。
   （三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
   （四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
   （五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
   （六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。
   （七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
   （八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务和指导。
    目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
   【目的】
    医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者都能够获得最安全医疗服务的权利。
   【主要措施】
   （一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。
   （二）只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
   （三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。
    目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度
   【目的】
    建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。
   【主要措施】
   （一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
   （二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。
   （三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
   （四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
   （五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。
    目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
   【目的】
    安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。
   【主要措施】
   （一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。
   （二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。
    第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在手术、麻醉开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
    目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求
   【目的】
    清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。
   【主要措施】
   （一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
   （二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
   （三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。
   （四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。
   （五）手术后的废弃物：应当遵循医院感染控制的基本要求。
    目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
   【目的】
    防范与减少患者跌倒事件要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。
   【主要措施】
   （一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。
   （二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
   （三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。
    目标八、防范与减少患者压疮发生
   【目的】
    通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。
   【主要措施】
   （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序
   （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施
   （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施
    目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
   【目的】
    积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。

【主要措施】
   （一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。
   （二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。
   （三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。
   （四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。
    目标十、鼓励患者参与医疗安全
   【目的】
    医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。
   【主要措施】
   （一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
   （二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。
   （三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
   （四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

我院乳腺钼靶机投入使用

二十一世纪，乳腺癌已成为全球妇女的“头号杀手”,全世界每年有130万妇女发生乳腺癌，我国乳腺癌的发生率也逐年上升，在大中城市乳腺癌发生率已位居女性恶性肿瘤之首位，成为严重影响妇女健康的常见病、多发病。要降低乳腺疾病的发病率，妇女必须定期进行乳腺疾病的普查，做到早发现、早诊断、早治疗。通常乳腺检查有多种方式，如触诊、B超、红外线扫描、CT、磁共振，但是医学界广泛认同的乳腺疾病早期诊断最有效和最可靠的检查方式是乳腺钼靶检查。钼靶X线摄影时目前检查乳腺疾病最常用的首选方法。我院引进的飞利浦原装乳腺钼靶机（乳腺摄影机）。其特点是对软组织摄影具有独特的优越性，可显示各层次的细微结构，腺体针尖样大小钙化灶，能检出小于5毫米的钙化病灶，及时发现多种乳腺疾病，诊断准确率在95%以上，对于及早发现早期乳腺疾病，为广大妇女乳腺疾病的普查提供了方便，改善患者的生活质量，最大限度地减轻病人的痛苦。我院乳腺钼靶机的投入使用，不仅为医院填补了一项三甲空白，而且将会更好地为全市老百姓的健康保驾护航。

我院飞利浦原装ECT医学设备投入使用

我院重资购置的飞利浦原装ECT医学设备现已正式投入临床使用。ECT显像是安全、无创伤的诊断方法，既能显示脏器解剖形态，又能提供功能性变化，被称为“功能显像”，所以能更早期诊断疾病、判断疾病的性质及发展程度。绝大多数疾病在病程的早期仅有功能（包括血液、代谢和受体）上的改变，有的疾病经治疗后结构上的变化恢复正常，但功能上的损伤仍然存在，此时CT和MRI常阴性，而功能显像可以为疾病的诊断，特别是早期诊断提供重要的信息。ECT显像应用范围很广，适合于任何年龄患者，对急重病人无禁忌。主要用于神经系统的脑血流灌注断层显像；内分泌系统的甲状腺显像；循环系统的心肌灌注显像；呼吸系统包括肺灌注显像、肺通气显像和肺肿瘤阳性显像；消化系统的肝显像用于肝内占位性病变的发现和定位诊断及肝功能的判断；泌尿和生殖系统：肾动态显像及骨骼系统的全身骨显像。ECT的正式投入使用不仅填补了我院的一项三甲空白，而且将更好的服务患者、服务社会。

医院顾客服务中心成立并正式运行

随着医院不断发展壮大，医院的服务质量，诊疗水平成为医院竞争的核心内容，为进一步提高服务质量，及时征求患者意见，延伸服务半径，增进医患沟通，2008年4月1日我院顾客服务中心正式运行。顾客服务中心的服务范围有：出院患者的电话随访、电话预约住院病床、负责各科护士外勤任务，另外医院增加部分惠民措施，增加了病人陪护床50张。随着服务内容的增加，顾客服务中心也会逐步规范服务行为，以满足广大患者的需求。

我院泌尿外科完成高难度保肾手术

2008年4月份，我院泌尿外科收治一名75岁老年男性患者，入院诊断为：左肾肿瘤自发性破裂出血。在充分术前准备后，进行开放手术，清除血块500ml左右。结合术前检查及术中情况，考虑为错构瘤破裂出血，术中发现左肾上、下极分别有5×5cm，10×8cm两处肿瘤。下极破裂，上极薄膜完好。为了不影响患者今后生活质量，主刀医生拓志勇及主管医生旦锋密切配合，在手术过程中精心操作，完整切除肿瘤，成功保留肾脏。现患者恢复良好，已痊愈出院，术后病理报告为：“肾错构瘤”。

肾脏肿瘤自发破裂出血，临床上多见于良性肿瘤——错构瘤。该病起病隐匿，易导致大出血。再者术中操作分离困难、大量失血，而迫使医生选择切除肾脏。此例患者的手术成功为今后类似病例的治疗积累了宝贵的经验。