质 控 简 报

第二十七期

汉中市中心医院质量控制办公室  三甲复审办公室                  2008年3月5日

●   我院隆重召开三甲复审动员大会

●  三甲复审动态

●  病案首页疾病诊断填写的要求

●  淋巴瘤“活检”四原则

●   医院输血反应判断标准

●  合理用血  共度难关

●   指骨良性肿瘤病理骨折治疗新思路

●  医疗机构等级评审（复审）基础知识

我院隆重召开三甲复审动员大会

2008年2月22日，我院在第一会议室隆重召开了三甲复审动员大会。会议由刘玉明副院长主持，张三定院长做了题为“全员参与、全力以赴、全面备战”的动员报告。他在报告中指出，2008年我院发展总的思想是：加快发展、科学发展、和谐发展、以人为本，三甲复审工作是我院全年工作的重中之重，是事关医院的命运，事关每一名职工前途的大事。就如何打好这场“三甲”保卫战，他提出了5点要求：1、统一认识，端正态度，加大宣传。2、认真学习标准，吃透标准，分解标准，落实标准。3、发扬“苦抓、苦帮、苦干”的三苦精神，掀起三甲复审高潮。4、认真搞好自查自纠。5、周密安排，抓好落实。随后，四位主管院领导和张院长，各科室主任和主管院领导分别签署了三甲复审工作目标责任书。

在会上，骨一科张成泉主任、妇二科王燕主任、放射科王西宾副主任、内四科杨艳护士长、院感办陶怡秀副主任及外九科刘青春副主任医师，分别代表医疗片管理人员、医技片管理人员、护理片管理人员、行后片管理人员和职工代表进行了表态发言，他们均表示：将充满信心，行动起来，克服浮躁，反复学习，艰苦奋战，坚决捍卫医院发展取得的成果，为自己负责，为医院负责，为历史负责。

此次动员大会的召开，吹响了我院三甲复审的号角，标志着该项工作进入了全面冲刺阶段。

三甲复审动态

按照我院发展规划的具体部署，医院决定在2008年进行“三甲医院等级复审”的重要工作，并成立三甲复审工作领导小组，组长：张三定，副组长：王青平、郭松年、刘玉明、孙安平。领导小组办公室设在质控办，办公室主任：吕增发，副主任：何宝明、郭荣柱。三甲复审办公室内设管理、医疗、护理、院感、门诊医技、病案信息、财务、后勤服务八个工作小组。按照省卫生厅要求，结合我院实际，医院计划在08年10-12月向省厅申报复审。

按照全院三甲复审工作的总体安排，三甲办及各工作小组已完成了《陕西省综合医院医疗质量综合考评标准》任务分解，并分片组织各小组成员逐条学习了标准。目前，各小组正在按照具体分工，对照三甲标准进行摸底检查，本月底前将汇总存在的问题并组织讨论。

病案首页疾病诊断填写的要求

            ——摘自《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》

一、医师对填写疾病诊断的责任 

有关医疗的内容主要是由医师采集，病人住院医疗的疾病诊断及手术操作也是有医师确定或直接操作，因此医师对病案首页的填写及填写质量负有全部责任。首页上所有项目都有意义，包括电话号码、地址等。疾病分类的编码与统计是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，也就难以得出正确的疾病编码。因此，临床医师正确填写诊断是疾病分类工作的一个关键步骤。

二、疾病诊断的构成

国际疾病分类主要是强调病因分类。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据ICD的编码情况，影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因+病理+部位+临床表现，这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。

三、疾病诊断的填写顺序，基本原则是：

1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

3、本科疾病在前，他科疾病疾病在后。

4、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

四、主要诊断选择规则（部分）

1、总则：在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断名称为病人的主要诊断。

2、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况（如呼吸循环衰竭）作为主要诊断。

3、对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4、病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。

5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可以作为主要诊断。

淋巴瘤“活检”四原则

恶性淋巴瘤的诊断和鉴别诊断是临床病理诊断中的难题之一。经常会遇到一些疑难切片，各大病理专家、权威的意见有时完全不同，许多临床医生和病人都十分困惑，病理诊断不是被称为“金标准”吗，为什么连良恶性的诊断都有那么大争议？

淋巴瘤的诊断是以HE（Hematoxylin-Eosin，HE，苏精木-伊红）切片病理形态观察为主，制备出合格优质的HE切片是保证正确诊断的先决条件，而制作出好切片的前提就是正确活检淋巴结，这是诊断中非常重要的第一步，需要注意4点原则：

1、淋巴结取材的部位  当有多个淋巴结肿大时，颈部淋巴结最适合观察，腋窝淋巴结次之（因常见脂肪组织浸润），而腹股沟淋巴结应尽可能避免。如果仅有腹股沟淋巴结肿大，则要配合B超和CT检查有无盆腔淋巴结肿大。在仅有局部淋巴结肿大的情况下，应取该部位最大的淋巴结活检。浅表淋巴结的活检较为容易，但往往小的浅表的淋巴结可能只显示非特异性的增生，而同组的较深的淋巴结可能有诊断性的特征。

2、淋巴结取材和固定的要求  淋巴结取材要完整，尽快送往病理科，随即切开、固定，以保证固定液充分浸透，如组织过厚易造成中央部位固定不全。需要特别指出的是，送检标本不可用干燥的纱布包裹，这样容易造成切片边缘部位细胞收缩，核浓染影响诊断。标本不可放入小瓶中固定，因其容积太小，一般固定液的容积最好是组织的10倍。固定液一般用10%福尔马林液，切不可用酒精固定。最好采用中型福尔马林液，因该液对细胞结构、抗原及DNA的保存较好。

3、淋巴结取材不适合穿刺  应先在低倍镜下观察淋巴结全貌，看其基本结构是否存在，判断有无异常情况，如有异常应确定其所在区域及范围。很多情况下，正常的淋巴细胞和淋巴瘤的细胞在细胞学上并无明显区别。如怀疑是恶性淋巴瘤，淋巴结必须完整取材观察而非穿刺。

4、淋巴结不适合冷冻切片诊断  恶性淋巴瘤的诊断需综合组织学形态观察、免疫组织化学、原位杂交检查，有时还需通过染色体分析和基因学检查。而冷冻切片的组织再制做常规切片会造成抗原丢失，影响免疫组织化学结果，故应避免不必要的取材和检查。但有一种情况可采取冷冻切片检查：开胸或腹等部位摘取淋巴结时，可通过冷冻切片检查确定该组织是否具有一定的代表性，但需强调的是，这不是为了此时获得具体的诊断。

医院输血反应判断标准

输血是治疗许多疾病的一种重要手段，但输血并不是绝对安全的，严重的输血副作用甚至可致命。输血可引起不良反应，也可以传播疾病，但许多临床医生对此并没有足够重视。按照卫生部《临床输血技术规范》第三十五条规定：输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。各用血科室请注意输血反应回馈单的填写，及时向输血科反馈受血者的输血反应。

附：医院输血反应判断标准

1、发热反应：输血中或输血后1-2小时内，体温较输血前上升1℃者，有时伴头痛、烦躁、皮肤潮红等。

2、溶血反应：分为急性和慢性。急性溶血反应时出现寒战、发热，腰背痛，恶心，酱油色或茶色尿，尿少，尿闭，血压降低，发生弥漫性血管内凝血。慢性溶血反应常发生在输血后2-10天，患者有低热，黄疸，血红蛋白尿。

3、过敏反应：出现荨麻疹，皮疹，哮喘，腹泻及血管神经性水肿。

4、输血后紫癜：输血后1周左右出现全身粘膜点状或斑状出血，血小板减少。

5、输血相关性急性肺损伤：输血后出现呼吸困难，直至呼吸窘迫。

6、非心源性肺水肿：输血过快或过量而出现肺水肿。

合理用血   共度难关

进入2008年以来，汉中遭遇少见的寒冬。市中心血站因无偿献血的人数减少，红细胞悬液和血浆已无法保证正常的医疗诊治需要。市卫生局和中心血站相继下发文件和紧急通知，要求各医疗机构合理用血，科学用血，尽享减少用血量。并动员、倡导需用血的病员亲属进行无偿献血，解决部分血源，协助度过“血荒”关。

我院是汉中市的用血大户，用量居于全市首位。面临“血荒”难关时，全院上下齐心协力，医务科积极号召全体工作人员，组织义务献血活动两次，共有近百名工作人员踊跃参加。各用血的临床科室积极配合，严格掌握临床输血指征，做到合理用血，科学输血，既减少了用血量，又保障临床诊治的安全，显示了高超的医疗技术水平，安全而顺利地度过了非常时期。

指骨良性肿瘤病理骨折病灶清除后植骨固定新思路

指骨良性肿瘤多发于近中节指骨，早期多无明显症状，病情进展缓慢，一般在遇轻微外力时发生病理骨折、肿痛或有异常活动时，拍片方能发现。传统治疗方法为：病灶清除植骨，克氏针经皮内固定，或石膏小夹板外固定；若骨质破坏多，克氏针难以固定，而石膏小夹板将相邻关节固定有导致关节僵直的弊端。

在骨二科旦明清主任的指导下，李般若主治医师采用微型单臂外固定架固定，有效地解决了固定与相邻关节活动的矛盾，并成功地为一例示指近节指骨内生软骨瘤患者实施了手术，效果理想，患者十分满意。该手术方式为我院第一例，手术方法简单，可推广使用。

医疗机构等级评审（复审）基础知识

根据陕卫医发〔2006〕459号《陕西省卫生厅关于下发<陕西省医疗机构等级评审（复审）试行办法>的通知》文件精神，要求各级卫生行政部门要加强对医疗机构等级评审（复审）工作的领导，积极做好医疗机构等级评审（复审）工作。

一、陕西省医疗机构等级评审（复审）试行办法的具体要求（摘录）有：

1、医疗机构等级评审（复审）内容。医疗机构等级评审（复审）医院管理、医疗服务、医疗质量与安全、技术水平与效率为核心内容，促进医院管理、医疗质量、医疗安全的持续改进。重点对依法执业、保障医疗质量与安全管理的管理体系、执业资格、工作制度、操作规程、服务水平、基础设施、工作绩效进行评估与审查，对医院进行科学、客观、准确地评价。

2、医疗机构等级评审（复审）以4年为一个周期，包括周期评审（复审）和不定期抽查；评审（复审）工作与医院日常工作考核相结合，并把日常质量结果列入评审（复审）内容，作为下周期的重要依据；医疗机构等级评审（复审）实行动态管理，等级能上能下。

3、医疗机构分三级五等。即按其规模功能分为三级、二级、一级，二、 三级各分为甲、乙两等。

4、医疗机构等级评审（复审）和等次确认。按《陕西省医疗机构质量综合考评标准》分一、二、三类指标评审，一、二类指标通过后，三类指标总得分率在90 %以上，其中：临床组、医技组各项得分率必须达到应得分值的90 %以上，方可达到所申请等级医疗机构资格。   

5、医疗机构等级评审（复审）申报。医疗机构应在评审（复审）周期内根据自查结果，确定相应的申报等级，向市级卫生行政部门提交《医疗机构等级评审（复审）申请书》、《医疗机构基本情况调查表》及医疗机构自查结果报告。申报二级及以上等级的医疗机构，由市级卫生行政部门初审合格后，报省医疗机构等级评审（复审）办公室审核。医疗机构等级实行有效期制，到期前六个月申报，逾期不申报复审和医疗机构原等级自动取消；评审（复审）工作启动后在规定时限内不申报参加评审（复审）的医疗机构将降低医院等级及收费标准。

二、基本情况表填写说明（摘录）

1、各类登记、记录、规章制度按实际情况填写，尚未建立可以空白不填，若在自我评审期间建立的则应说明即可，因而在部分情况栏中可以空白不填，不应提供虚假的资料与文件。以免在实际复查时出现与资料文件不相一致的虚假情况。

2、若在评审复核材料中不能提供原始资料文件时，则以提供虚假的资料与文件处理，情况严重时将自动中止评审程序。

3、对提供被查的各类医疗文书，一律不得“重新整理”，保持原有状况。一经发现与确认是属“重新整理”过的医疗文书者，以提供虚假的资料与文件处理，将自动中止评审程序。

4、病历检查按中华医院管理学会病案管理专业委员会制定的办法进行。

三、关于资料提供的时限问题：

1、评审前三年：新增加的诊疗科目、公开发表论文论著、承担部省、市院的科研项目与获奖等；

2、评审前一年：一般工作统计数据资料等；

3、评审前三个月：病案检查，门诊处方等。

四、关于临床与医技专业科室的技术水平与能力的问题：

本次医院评审中虽然对临床与医技专业科室的技术水平与能力在医院评审的文件中未提出特别要求或指标，以提防盲目追求而引发一系列质量与安全的问题，而是提倡开展适宜技术为患者服务。但是建议每一个临床与医技专业科室在填写“基本情况调查表”时，应将本科所具备的技术水平与能力有一个充分体现与表达的文字资料作为附加的说明，应是评审前一年中的情况，是本科室完全能独立自主完成10例以上（或随访一年及以上）的、且在陕西地区具有一定水准的项目，列举一般不超过十个为宜。

根据本科的功能定位与实际资源情况，所能开展的诊疗技术项目（可用下列表的方式来展示）

注：实施情况的表达方式A、B、C的内容如下：

A、是指本科能够完全独立自主开展的诊疗技术项目与年度完成例数：是指（1）具备配置相应的设备与设施；（2）有资格的专业人员与技术能力；（3）确保病人安全的措施与紧急处理预案；（4）拥有相应的病人来源。（凡有外院医师参与的所有病例均不应计入本栏）。

B、是指须要在外院提供支持与指导下开展的诊疗技术项目与年度完成例数：是指（1）具备配置相应的设置与设施；（2）但须由外院的专业技术人员的技术支持方可开展；（3）确保病人安全的措施与紧急处理预案；（4）拥有相应的病人来源。

C、是指本科认为有病人需求，但刚自主开展不足5例、或在外院提供支持与指导下开展不足10例、或出院随访时间不足一年的技术项目。

五、医院自查的建议办法：

1、重点放在评审标准的特点与概念描述，在深入地研究评审标准之后，再集中把相关的条款分解到医院与每一个科室的每月、每周、每日的工作日程中去贯彻与落实。而不依照标准去寻找对策、采取什么‘临时措施’去应敷了事；

2、设立督查组织与人员，对通过整改的科室与部门进行模拟检查，提出改进的意见；

3、无论是通过医院的自我评价，还是经过外部的检查评审中找出的医院不足点，都应制定一个系统的解决方案；

4、在实施医院评审标准的过程中形成的各类数据与文件均应予以保存，提供给医院评审人员复查与评估；

5、在评审中严格禁止修改各种医疗记录文件（包括个病历），一经查实将中止评审工作，将涉及医院资格的后果。

六、医院评审结果判定与分项达标率要求：

1、通过：指医院评审标准达标率在70%以上，核心标准全部条款考核均在70%及以上。

2、有条件通过：指医院评审标准达标率在60%以上，或有部分核心标准与条款考核不足70%；应在限期（3-6月）内满足所提条件，再经复查后才能通过。

3、不能通过：指医院评审标准达标率不足60%。